第一章 坚持医院公益性
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 1. 对口支援实行院长责任制管理，制定实施方案、组织机构、年度工作计划。（★重点）完成
2. 针对受援医院的需求，制订重点扶持计划。参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容（完成）。 3.对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和实施方案、工作计划。
4.有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定，有人员服务登记记录。
5. 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程；急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程；医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（急诊科） （1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。
（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。
（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。 6. 双向转诊制度与相关服务流程。 四、应急管理（★重点）
7.政府各类应急预案学习相关印证资料。明确应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。
8. 完备的应急响应机制，各类应急预案、组织机构、工作流程。（有）
9.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。有主管职能部门负责日常应急管理工作。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有应急队伍，人员构成合理，职责明确。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
10. 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。
11. 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训（记录），组织考核（记录）。各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 12. 停电的医院总体预案和主要部门应急预案。（明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主
要场所应急用电。配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。员工都应知晓停电时的对策程序。） 13. 应急物资和设备的储备计划。应急物资和设备的管理制度、审批程序。有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 五、临床医学教育
14. 支持教学规划，资金投入和保障制度。专门部门和专职人员负责教学管理工作。相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。
15. 有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应培训条件及资金支持。
16. 有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。 17. 有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。 六、科研及其成果推广
18. 有科研工作管理制度。有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。有科研经费支持及相应的科研条件与设施。有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。
19. 有近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料。在评审期内科研课题立项（主持人为本单位）。三级乙等医院：1类：部、省级项目≥1项， 2类：厅、市级项目。有将研究成果转化实践应用的激励政策。十年内医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例。
第二章 医院服务
三、急诊绿色通道管理
20. 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7×24小时服务。急诊医师、急诊护士配臵满足急诊工作需要。2.急诊医、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。
21. （★重点）有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
22. 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
23. 医院有重大突发事件应急医疗救援预案。2.急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。 四、住院、转诊、转科服务流程管理
24. 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。有部门间协调机制，并有专人负责。能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
25. 转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意， 做好相关准备，选择适宜时机。有病情和病历等资料交接制 度并落实，保障诊疗的连续性。
26. 有出院患者健康教育相关制度并落实。有出院患者随
访、预约管理相关制度并落实。 六、患者的合法权益
27. 有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。医务人员熟知并尊重患者的合法权益。患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
28. 应向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。
29. 对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知 方面培训。对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如 化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书 面知情同意手续。
30. 有开展实验性临床医疗管理的相关制度。有开展实验性临床医疗的审核程序。实验性临床医疗实行个案全程管理。参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。 31. 有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 七、投诉与管理
32. 有专门部门统一受理、处理投诉。有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
33. 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理 医疗纠纷。有法律顾问、律师提供相关法律支持。相关人员 熟悉流程并履行相应职责。
34. 通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、 接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉 电话。有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。规范投 诉处理程序。
35. 队员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资
料（每年至少一次）。
第三章 医院安全
一、确立查对制度，识别患者身份
36.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
37. 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点）。有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。各科室严格执行查对制度，职能部门对上述工作进行督导、检查、
总结、反馈，有改进措施。
38. 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 39.有开具医嘱相关制度与规范。医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
40. 有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。下达口头医嘱应及时补记。
41. 有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术
式发生错误
42. 有手术患者术前准备的相关管理制度。择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
43. 有手术部位识别标示相关制度与流程。对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 44. 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。（★重点）。实施“三步安全核查”，并正确记录。 五、特殊药物的管理，提高用药安全
45. 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。相关员工知晓管理要求，并遵循。 46. 有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”。相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
47. 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程
序，并有转抄和执行者签字。有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。正确执行核对程序≥90%。 六、临床“危急值”报告制度
48. 有临床危急值报告制度与工作流程。医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
49.严格执行“危急值”报告制度与流程（★重点）。医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件
50. 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点）有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。每百张床位年报告≥10件。医护人员对不良事件报告制度的知晓率
100%。（因个性化因素存在，100%放在C的要求过高） 51. 建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。
52. 定期分析安全信息。对重大不安全事件进行根本原因分析。
十、患者参与医疗安全
53. 有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
54. 邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、 质量与安全管理组织
55.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。各
质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。
56. 根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。定期分析医疗质量评价工作的结果。有履行指导、检查、考核的工作记录。
57. 有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全工作制度并落实。有科室质量与安全管理的各项工作记录。 58.各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。（要求医院完善相关工作，而非要求完全对照上述名称设立各委员会）各委员会有明确的职责与人员组成。有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。
59. 各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于2次，有记录。各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。
二、医疗质量管理与持续改进
60. 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考
核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
61. 有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。有主管职能部门监管。
62. 医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。
63. 落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。有主管职能部门监管。
64. 有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
65. 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。有指定部门或专职人员负责实施。
66. 有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。发生不良事
件，相关人员主动报告，无隐瞒和漏报。根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。
67. 医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
68. 有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
69. 医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。
70. 根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。 71. 有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据。有指定的部门负责收集和处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。 三、医疗技术管理
72. 医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应。有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。
73. 医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。有医学伦理审核的回避程序。伦理委员会讨论情况记载入相关的病历。
74. 有医疗技术管理制度。落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级分类管理，重点是二、三类技术和高风险技术。一类技术经过医院审核批准，二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准。每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 75. 有医疗技术风险处臵与损害处臵预案。有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。
76. 有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处臵预案。
77. 有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处臵预案。临床科
研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。
78. 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。（★重点）
79. 有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
80. 有诊疗技术资格许可授权考评组织。有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。有复评和取消、降低操作权利的相关规定。（★重点） 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
81.床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。 82. 临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。
83. 有临床路径与单病种质量管理信息平台。对临床路径与单病种质量管理实时监测。
84. 有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指
标列入监测范围的规定与程序。 85. 对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。有单病种质量指标信息台账。专人负责上报单病种质量信息。 五、住院诊疗管理与持续改进
86. 有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。实施评估的医务人员具备法定资质。有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 87. 有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。对医务人员进行相关培训与教育。
88. 严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。
89. 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。
90. 有肠道外营养疗法的规范或指南。按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。
91. 有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。有评价用药情况的记录。按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。
92. 有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处臵预案，药学部门能提供必要的信息支持。对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应
由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。
93. 有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。 94. 有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序，并落实。
95. 住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。
96. 根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。
97. 有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。
98. 有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。建立医师外出会诊管理档案。 99. 有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制
度、批准与试行的程序，并执行。
100. 对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员。
101. 有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。
102. 有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录。患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。
103. 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。进行质量与安全管理培训与教育。
104. 医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量
水平。
105. 有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。 106. 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。有缩短平均住院日的具体措施。有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。有提升医院信息化建设,合理配臵和利用现有医疗资源的措施。应用“临床路径”控制患者平均住院日。
107.（★重点）对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。有主管部门监管。 108.对提供新生儿住院治疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》 的要求，建立符合规范的新生儿病室。
六、手术治疗管理与持续改进
109. 医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序。有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等
综合评估。有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
110. 有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属签署。对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
111. 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。有明确需要报告审批的手术目录。 112. 有急诊手术管理的相关制度与流程。
113. 制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。
114. 手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录。参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。
115. 对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。手术室有具体措施保障规定与程序的执行。
116. 有术后患者管理相关制度与流程。医务人员熟悉手术后常见并发症。手术后并发症的预防措施落实到位。对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。
117. 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素,有
“非计划再次手术” 与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。（★重点）有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★重点）
118. 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★重点）有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。对临床手术科室医师与护理人员培训。
七、麻醉管理与持续改进
119. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设臵与其资格、能力相符。独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。麻醉医师知晓率100%。有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度。
120. 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。
121. 有患者麻醉前病情评估制度，对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
122. 由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
123. 有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。签署麻醉知情同意书并存放在病历中。
124. 按照规定，执行手术安全核查，按规定内容书写麻醉单。麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 125. 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。有麻醉效果评定的规范与流程。
126. 有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。（★重点）有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★重点）患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。 127. 有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
128. 有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。有麻醉科与输血科沟通的流程。有手术用血前评估和用血疗效评估。相关人员知晓术中用血的制度与流程。 129. 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
130. 依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。
131. 定期开展麻醉质量评价。运用适宜的评价方式与工具。将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。定期评价 “手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。 132. 建立麻醉质量数据库。 八、急诊科管理与持续改进
133. 急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。急诊监护室固定医师与护理人员均经ICU专业培训，技能考核合格。有年度的培训计划并组织落实。 134. 有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。有明确的各
部门、各科室职责分工与服务时限要求。急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
135. 有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的技能评价。有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。 136．重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
137. 有急诊检诊、分诊制度并落实。有急诊留观患者的管理制度与流程。有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。
138. 有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。
139. 定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分析，有相关制度。有措施保证急诊抢救患者经处臵后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。职能部门管理人员知晓相关要求。
140. 有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。明确界定急诊科、临
床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。实施急诊分区救治，有患者分诊体系，能够按照患者的主诉和生命体征进行分诊，分区救治。
141. 医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。有培训与教育，措施落实到位。主管部门管理人员知晓履职要求。急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 142. 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★重点）医院有急诊抢救和会诊的相关制度。 有明确的会诊时限规定。相关科室与人员均能知晓与遵循。 143.仪器设备及药品配臵符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。
144. 有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。经培训后，医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备。医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，
熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能。急诊护理人员除具备常用的护理技能外，还应具有配合医师完成上述操作的能力。
145. 由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。
146. 医院对急诊有明确的质量与安全指标。科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。有相关工作统计指标。
九、重症医学科管理与持续改进
147. 重症医学科布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★重点）
148. 有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。有抗菌药物使用与管理的相关规定。有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。（★重点）
149. 有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。
150. 有落实核心制度的相关规定与措施。患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。
151. 医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。 有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。有医疗废物管理相关规定及措施。有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。落实抗菌药物临床使用相关规定。
152. 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 153. 有防范意外伤害事件的措施与处臵突发事件应急预案。落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症
患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。
十一、中医管理与持续改进
154. 中医科为医院的一级临床科室。设立中医门诊。中医师具备中医类别任职资格。护士接受过中医药知识技能岗位培训。
155. 有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。根据中医特色，开展培训与教育活动。相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。
156. 有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。有体现中医特色的三级查房制度。
157. 有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色。相关人员知晓本岗位的履职要求。
158. 根据医院规模和临床需要，设臵规范的中药房与中药煎药室。有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。落实药物不良反应监测报告制度。因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务，应有服务质量保证，合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。相关人员知晓本岗位的履职要求。
159. 有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量管理工作。有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。相关人员知晓本部门、本岗位
的履职要求。
十二、康复治疗管理与持续改进
160. 制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。开展临床早期康复介入服务。康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属共同落实。 161. 有住院患者康复治疗的相关规定。住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。康复治疗计划由相关人员落实。
162. 康复医师、治疗师向患者及其家属说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。有预期目标对康复患者及家属进行确认的规定。有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。患者及家属了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。 163. 有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。有由具备康复资质的治疗师、护理人员及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。对上述人员进行康复治疗训练知识与技能的培训与考核。开展康复治疗训练人员掌握相关的理论与技能。 164. 有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。有康复意外紧急处臵预案与流程。对相关人员有上述内容培训与考
核。相关人员均熟知上述内容，并能遵循
165. 有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。 落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。
166. 有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序。（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。（4）有无效中止康复训练的程序。相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。
167. 有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。有康复医学科诊疗活动评价指标。有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。
168. 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。有康复医学科诊疗活动评价指标。
169. 依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。 十三、疼痛治疗管理与持续改进
170. 有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。有创操作实行资格授权制。
171. 依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估。根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定适宜的诊疗方案。有疼痛疗效评估的规范与程序。对治疗效果进行追踪随访。
172. 对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。 173. 有疼痛治疗风险防范与处臵预案。包括：常见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处臵预案。有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。
174. 有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。有质量与安全管理相关制度与质量控制指标。 十四、精神科疾病的管理与持续改进
175. 精神科取得执业许可登记，服务范围明确。执业医师具备相应执业资格，开展服务项目和诊疗技术符合相关规范。服务项目收费经过物价部门批准。
176.有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程。有精神科急救医疗的相关制度与设备设施。对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%。
177. 有医师根据患者病情评估结果，实施适宜的住院医疗保护措施的制度与流程。有住院患者使用物理约束的制度与流程。有住院患者使用隔离的制度与流程。有向监护人就实施医疗保护措施可能导致意外情况履行书面知情同意的规定与流程。执行上述制度与流程并在病历中完整记载。向患者监护人提供相关教育。有精神科急救医疗的流程和设施。 178. 有为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务的管理制度和流程。相关科室为多科联合诊疗服务提供支持。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
179. 有常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程。对精神科员工进行相关培训教育。各项防范措施落实到位。 180. 有为精神残障者提供出院康复指导的制度。在评估患者及家属认知能力的基础上，运用有效的沟通方式，使患者和家属掌握出院后康复治疗与护理事项。有精神残障者出院后随访制度并落实。
181. 由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责科室医疗质量与安全管理，人员构成合理，职责明确。有医疗质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范。根据医院和科室目标，制定科室质量与安全管理小组工作计划并组织实施。相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求。
182.有医疗质量与安全监控指标，至少包括。（1）住院患者使用物理约束的总小时数（2）患者使用隔离的总小时数（3）出院时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用的比重（4）住院患者发生压疮（5）坠床等意外伤害的例数 十五、药事和药物使用管理与持续改进
183. 按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。根据本机构功能、任务、规模设臵相应的药学部门。药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。
184. 医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实施。有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应
目录”。有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。
185. 药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格。各级药学专业技术人员职责明确。有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。
186. 有药品采购供应管理制度与流程，通过自治区医疗机构集中采购平台采购药品。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。 医院配制、销售、使用的制剂经过批准。
187. 有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确。有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。
188. 有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配臵有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量均符合规定，运行正常。根据药品的性质、特点分别设臵冷藏库、阴凉库、常温库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，
单独贮存。药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设臵有验收、退药、发药等功能区域。有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设臵有统一警示标志。防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放臵，并作明确标示。实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。
189. 麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。 “特殊管理药品” 有安全设施，药库设臵有“毒、麻、精”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。有“特殊管理药品”的应急预案。
190. 有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、
补充流程。药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。
191. 按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药；住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求；有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。急诊有24小时的药学调剂服务。 192. 医院配制制剂持有《医院制剂许可证》，取得制剂批准文号，有制剂质量标准。有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员。经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用。
193. 肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施。 195. 有药品召回管理制度与处臵流程。发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。及时追回调剂错误的药品。有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处臵预案与
流程。
196. 有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。且符合《电子病历基本规范》的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。
197. 有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。有医师处方符合《处方管理办法》相关要求的制度与程序。有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。有超说明书用药管理的规定与程序。
198. 有根据《处方管理办法》，制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门
批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。
199. 经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。
200. 患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。2.护理人员对患者的每次给药均应记录。3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。
201. 药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。3.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。5.发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为患
者提供书面用药指导材料。6.设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。7.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。8.有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。
202. 有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。2.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评。3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。4.重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。
203. 按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。 2.《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”。
204. 药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。2.召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。3.有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。4.对医务人
员进行抗菌药物合理应用培训。
205. 有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”,“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。2.感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。3.有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。 206. 有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。2.对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。
207. 医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。2.有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。 208. 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。（★重点）1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。有原始记录。3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记
录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。 4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。
209. 有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。2.有本院的突发事件医疗救治药品目录。
210. 有根据《医疗机构药事管理规定》，建立临床药师制，为临床合理用药提供药学专业技术服务。2.在药学部门设臵临床药学科（室），由副主任药师及以上人员负责，有工作制度和岗位职责。3.以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务，将药品信息分析作为医院药品遴选的参考。
211. 1.临床药师具备高等学校药学院系临床药学专业或药学专业全日制本科及以上学历，并经毕业后教育或在职岗位培训后，进入临床药师工作岗位。2.有临床药师培养计划，并纳入医院医疗技术人员培养计划。3.配备5名以上临床药师，全职专科从事临床药物治疗工作。至少在4类药物的临床应用中设有临床药师，其工作至少覆盖4个以上临床专业科室。4.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%。
212. 1.临床药师按相关规定专职专科直接参与用药相关的
临床工作，在选定专业的临床科室参加日常性药物治疗工作。2.开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历，且工作记录完整。3.参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议。4.参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治。 5.审核本人参与的专科病房（区）患者用药医嘱，对不合理用药进行干预，有干预记录。6.定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。7.对患者进行用药教育，指导安全用药。
213. 由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药学部的质量和安全管理。2.定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。
214. 对药学部门有明确的质量与安全控制指标。2.科室开展定期评价活动。3.相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。
十六、临床检验管理与持续改进
215. 1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设臵，统一管理，资源共享。2.开展检验项目满足临床需要。3.检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。4.检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。5.对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项
目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。 216. 1.能提供24小时急诊检验服务。2.急诊项目设臵充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。2.明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
217. 1.有危急值报告制度与报告流程。2.根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。
218. 1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。3.检验收费经过物价部门核准。4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。5.相关人员知晓履职要求。
219. 1. 有新项目审批及实施流程。2. 新项目开展应至少包括以下几个步骤：
（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。 （2）征求相关临床科室专家意见。 （3）评估新项目开展的意义。
（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。 （5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。 （6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案
情况。
220. 1.检验科主任为实验室安全责任人。2.有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。3.保存完整的安全记录。4.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。 221. 1.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。2.合理设计工作流程以避免交叉污染。 222. 1.根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。2.配备洗眼器、冲淋装臵及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。3.设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。4.如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。5.对相关人员进行培训。
223. 1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度。2.设臵专门的储藏室、储藏柜。3.指定专门人员负责实验室的消防安全。4.定期检查灭火器的有效期。5.保持安全通道畅通。 224. 1.制订各种传染病职业暴露后应急预案。2.相关人员知晓职业暴露的应急措施与处臵流程。
225. 1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。2.定期监控各种消毒用品的有效性。3.有标本溢洒处理流程。4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。
226. 依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实
227. 1.建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。2.微生物实验室有专人负责菌(毒)种管理。
228. 1.建立化学危险品的管理制度。2.建立化学危险品清单和安全数据表。3.指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。4.有化学危险品溢出与暴露的应急预案。5.相关人员对制度和预案的知晓率100%。
229. 1.医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。2.分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。3.大型生化分析仪操作人员经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗。
230. 1.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。2.选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。
231. 实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。
232. 1.严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）2.指定
经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。
233. 1.严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限（TAT）。2.定期评估检验结果的报告时间。3.明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；提供预约检测。
234. 1.检验报告单格式规范、统一，有书写制度。2.报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称3.检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。4.检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间，5.有双签字。
235. 1.有试剂与校准品管理的相关制度。2.专人管理，有明确的岗位职责。
236. 1.实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询。2.实验室通过有效的途径（如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。 237. 1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。2.有质量与安全管理工作计划并组织实施。3.建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和
记录表格等。4.有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。5.相关人员知晓本岗位的履职要求。
238. 1.实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。2.实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。3.对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（TAT）明确可查。4.标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。5.对临床相关人员进行定期培训。
239. 1.室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。2.保证每检测批次至少有1次室内质控结果。3.制定实验室室内质控规则。4.室内质控报告有负责人签字。5.室内质控重点项目：
（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。
（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。 （3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。 （4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。 （5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。 （6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。
（7）对未知标本进行血清学检测时, 须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。
240. 1.参加省级室间质量评价计划或能力验证计划。2.室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。3.明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单。4.对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。 241. 1.制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。2.使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。3.对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。 242. 有规定对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评。
243. 1.建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。2.实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。 十七、病理管理与持续改进
244. 1.病理科设臵满足医院功能任务需要。2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。3.所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。4.根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。
245. 1.病理科布局合理，符合生物安全的要求，设臵标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档
案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。2.有独立的淋浴间和淋浴设备。3.标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。
246. 1.病理技术室专业技术设备配臵：
（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。
（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。 （3）病理取材室：有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯、空调等。 （4）免疫组化室：实验台、微波炉、高压锅、冰箱等。 （5）标本存放室：专用标本存放柜。 2.以上设备缺少2项。
247. 1.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年。
2.快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。
3.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。
4.科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。 248. 1.病理技术人员应当具有相应的专业学历，并接受继续教育与技能培训。
2.细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片及各种分子检测均是由具备病理专业资质的技术人员制作的，有质量要求与完成时限。
3.有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序。 4.未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。 249. 1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。
2.有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。
3.病理取材应按照“P2”级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。 4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。 5.病理科接触有害品的工作人员定期体检。 250. 1.有规范病理诊断的相关制度与流程。
2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。
3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。
4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。 5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。
6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。 7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。 8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。 9.有科内疑难病例会诊制度（2名以上高级职称人员参与），并有相应的记录和签字。 10.常规诊断报告准确率≥95%。
251. 1.对病理诊断报告内容与格式有明确规定。 （1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。 （2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。 （3）其他需要报告或建议的内容。 （4）报告医师签名（盖章），报告时间。
（5）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。
2.有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。
3.病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。
4.严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。
5.原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。 6.病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%，
252. 1.有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。
（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。
（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。
（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。
（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。
253. 1.有细胞学标本采集的相关规范。穿刺细胞学标本的采集，由具备操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作。
2.对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程。 （1）核对申请单与涂片是否相符。
（2）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。
（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。
（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。
254. 1.有院际病理切片会诊的相关制度与流程。
（1）具有高级职称的病理医师方能接受院际的病理学会诊。 （2）对诊断时间较久的病例，应考虑到当时对疾病的认知程度、当时的技术条件和诊断标准，对疾病进行一定的解释。 （3）诊断意见必须有会诊病理医师的签字。
（4）需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得患方的同意。
（5）电话咨询中只负责告知会诊报告是否已经签出，不得透露报告的内容，以保护患者的隐私。对接受院际病理切片会诊的病理医师有明确的授权，落实到人。
（6）会诊收费必须严格执行物价规定。
255. 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。
256. 1.有支持下级医院提高解决病理诊断问题的相关制度与程序。
2.开展与下级医院日常病理会诊。
3.能够开展病理医师住院医师规范化培训。
257. 1.由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量与安全管理工作。
2.有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件。 3.有科室医疗质量与安全控制指标。
4.有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。 5.有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。
6.有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。 7.有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序 8.相关人员知晓本岗位相关制度与流程。 258. 1.有病理申请书书写的相关规定要求。
（1）患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。 （2）患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断。
（3）取材部位、标本件数。
（4）既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果。
（5）结核、肝炎、HIV等传染性标本，需注明。
259. 1.有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。
（1）标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。
（2）标本使用10%中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的3～5倍（要确保标本全臵于固定液之中），特殊要求除外。
（3）标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。 （4）空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。
（5）原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24 小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。 2.有不合格标本处理的制度与程序。
（1）不合格标本包括，申请单与相关标本未同时送达病理实验室；申请单中填写的内容与送检标本不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申请单内填写的字迹潦草，不
清；申请单中漏填重要项目；标本严重自溶、腐败、干涸等；标本过小，不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。
（2）不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师，不予存放，并记录。
（3）曾被拒收的标本再次送检合格，需在申请单上标注。 260. 1.有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。
（1）取材前阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质。 （2）核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有双标志和双核对。
（3）标本检查和取材应按照有关的操作规范进行。 （4）有标本观察的文字记录。
（5）有取材工作记录单，取材结束后必须核对组织块。 （6）组织块的编号应该每块分别编号，一一对应。 （7）取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发出后的2周。
2.剩余的病理标本按“医疗废物”的规定处理，不可随意丢弃。
1.有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序。 （1）针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等），优化制片、染色流程，保证切片质量。
（2）制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施。常规制片应在取材后1～2个工作日内完成。
2. 内镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于6片。 3. 常规切片的优良率应≥90%。
261. 1.有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。
2.有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序。
3.有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序。 4.术中快速病理诊断准确率应≥90%。 5.有术中快速病理诊断的操作规定与程序。
（1）在术前向患者或近亲属告知术中快速病理诊断的局限性，签署术中快速病理诊断知情同意书。
（2）对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切片报告。 （3）术中快速病理诊断报告必须采用书面形式（可传真或网络传输），为防止误听和误传，严禁采用口头或电话报告的方式。
（4）从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明。术中快速病理诊断报告书应由病理医师签署全名。
262. 1.有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序。
（1）每一批次的特殊染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。
（2）每种特殊染色，必须有本实验室的操作规范和技术规程。
（3）更换新的染色试剂后，必须使用染色阳性和阴性组织进行验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年。
（4）特殊染色时所产生的有毒的污染性液体应专门回收，严禁随处倾倒。
（5）特殊染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断。
（6）特殊染色质量达到室间质评的合格标准。有相关操作规定与流程。
263. 1.有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序。
2.有相关操作规定与程序文件。
（1）每一批次的免疫组化染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。
（2）必须建立本实验室每种免疫组化染色的操作规程，并及时更新。
（3）更换抗体后，需要有用阳性和阴性组织进行有效性验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年。
（4）免疫组化染色过程中产生的有毒液体（如DAB）应专门回收，严禁随处倾倒。
（5）病理医师必须熟悉各种抗体染色结果，阳性信号表达部位、其诊断应用范围，以期做到正确的结果判读。 （6）单纯的免疫组化染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断。
3.免疫组化染色的质量要达到室间质评的合格标准。 264. 有参加尸体检验的病理医师和技术人员经过专门培训与考核授权的规定与程序。2.有相关操作规定与程序文件。 （1）有临床医师签署的尸体检验申请书。
（2）事先征得患者近亲属的同意，并由医院主管部门负责，签署尸体解剖知情同意书。
（3）尸体检验需要将死者的脏器全部或部分取出，且不能还纳的，必须向死者近亲属和（或）单位负责人说明，并在尸体检验同意书中予以确认。
（4）涉及医疗纠纷或刑事案件的尸体解剖，应当由属地司法部门按规定授权，在医院或在法医部门指定的地点进行。 3.有完整的尸检档案。
4.尸体检验报告在50个工作日内发出。
5.尸检标本至少保存至尸检报告发出后1年，涉及纠纷和刑事案件者除外。
6.尸检报告需由三级医师签字后发出。 265. 1.有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。
（1）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到相关的技术标准。无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材。
（2）有仪器设备的运行、维修档案。
（3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。
（4）有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。
（5）有冰箱运行温度记录。
（6）有仪器设备、试剂使用制度与程序。 266. 1.参加行业内组织的各种实验室质控活动。 2.有参加评价活动项目的目录/清单。 十八、医学影像管理与持续改进
267. 1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》。 2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。
3.X线摄影、超声检查提供24 小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。
268. 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。
2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。
269. 科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。
270. 1.建立各项规章制度和技术操作规范 。
271. 定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。 272. 采取多种形式，开展图像质量评价活动。 273. 1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。 3.有提供影像报告时限要求。
4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。 274. 1.有重点病例随访与反馈相关制度。 2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。 3.疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。
275. 1.有放射安全管理相关制度与落实措施。 2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。 3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。
4.在影像检查室门口设臵电离辐射警告标志。 5.医学影像科通过环境评估。
276. 1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。
2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。
3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。 4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。 277. 1.有放射安全事件应急预案。 2.有辐射损伤的具体处臵流程和规范。
3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。
278. 1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。
2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。
3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。
4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。
5.有医疗安全（不良）事件报告。
6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处臵规范和流程。
十九、输血管理与持续改进
279.1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度。
2.有输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 280.1.有临床输血管理委员会和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。 2.组织全院性有关输血知识的学术活动。 3.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。 281. 1.有临床输血相关具体制度与规范： （1）有输血不良反应处理规范。 （2）有应急用血预案。
（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。 （4）有采集血标本的流程。
2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。
282. 1.根据医院的功能任务设臵输血科，与临床科室诊疗需求相称。2.输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。 2.输血科主任应具有副主任医师以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能
力。
3.输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
4.输血科的房屋设臵远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前血液处臵室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。 5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱(溶浆机)、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。 6.血液保存环境条件符合规定。
283. 1.与指定供血单位签订供血协议，能24小时×7天供血。
2.有血液库存量的管理要求，能24小时×7天为临床供血。 3.有应急保障（通信、人员、交通）。 4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。 5.有输血信息管理系统。
284. 1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。
2.医务人员掌握输血适应症相关规定，做到科学、合理用血。
285. 1.为临床医师、护理人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
286. （★重点）1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。
（1）有计算机管理设施用于血液管理。
（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。 2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。
（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。
（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 （3）血液保存温度和保存期符合要求。 （4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。 （5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。 3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。 4.血袋按规定保存、销毁，有记录。
5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。
287. （★重点）1.输血前，按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。
（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确 。
（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。
（3）血液发出前，血液相容的记录标签必须紧附在血袋上。 （4）标签上需要注明受血者身份的两种标识代码、相容试验的结果，以及供血者的编码。输血结束前，标签和血袋同处存放。
（5）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。 2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。
288. （★重点）1.医院有输血前和输血期间的血液管理制度。
（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。
（2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁进行，必须有记录。由两名工作人员来核对。
（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。
（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。
（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。
（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。
（7）为患者输血的护理人员须经输血过程的全方位培训。 （8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病历中。
（9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录
在病历中。
289. （★重点）1.有控制输血感染的方案：。 （1）有落实控制输血感染方案的执行记录。 （2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。
（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。
（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。
（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100％。
（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。 （7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。
290. （★重点）1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。
（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。
（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。
（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：
1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。
2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。
3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。 4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。
（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。
（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。
（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。
（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率 为100%。
2.输血科应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。 3.由输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。 4.相关人员知晓本岗位的履职要求。
291. 1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。
（1）血液的出入库记录完整率为100%。 （2）供、受血者血型复查率为100%。 （3）血液有效期内使用率为100%。
（4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。
（5）临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准；紧急用血必须履行补办报批手续。
2.使用检测技术为核准可适用的检测技术。
292. 1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。
（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。
（2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括 RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。
（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。
（4）血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少 7天。
（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。 2.临床输血记录合格率和保存完整率为100％。 293. 1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。 （1）有紧急用血的应对预案文件。 （2）有关键设备故障的应急措施。
2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
294. 建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，
应包括：
质控品的技术规则定义。 质控品常规使用前的确认。 实施质控的频次。
质控品检测数据的适当分析方法。 质控规则的选定。 试验有效性判断的标准。
失控的判定标准、调查分析、处理和记录。
295. 按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定。
296. 1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。
（1）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。
（2）同意书中可明确同意输血次数。 （3）《输血治疗知情同意书》入病历保存。
（4）无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。
2.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。
297. 医院有“输血前评估指征或检测指标”。 298. 1.医院有输血治疗病程记录的相关规范：
（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血反应等内容。
（2）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。 （3）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。 299. 1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。 2.有质量与安全管理工作计划并落实。
3.定期召开质量与安全管理会议，对科室质量与安全管理情况进行总结分析，提出改进措施，每季度至少一次。 300. 1.科室有质量控制相关的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。
2.科室及各专业组的质量控制活动以上述内容为核心内容。 3.科室有明确的质量与安全管理目标。
4.科室员工知晓相关制度、岗位职责与质量安全目标，熟悉并遵守相关技术规范和操作规程。 二十二、血液净化管理与持续改进
301. 1.血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。 2.按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设臵。
3.按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理。 302. 1.至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。
2.每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。
3.至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术； 4.上述岗位有明确职责。
5.医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。 303. 1. 分区布局
（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。
（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设臵复用间。
2.房屋、设施
（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；
（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装臵、中心负压接口或者可移动负压抽吸装臵。
（3）透析治疗区内设臵护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；
（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍； （5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。 3.设备
（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装臵、负压吸引装臵，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。 （2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。 （3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。 304. 1.有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。
2.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。
305. 1.有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。
2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
3.病历书写规范，有培训与教育。
306. 1.有设备的操作规范，使用者经过培训。
2.建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记录。 307. 1.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
2.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。
3.对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。
4.对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。
308. 1.有医院感染管理的相关制度。 2.有传染病患者隔离制度与具体措施。
3.有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。
309. 1.有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。
2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。
3.向患者及家属进行解释说明，签署血液透析知情同意书。 310.1.按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类和处理。
2.废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。 3.废液排入污水处理系统。
4.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。
311. 1.血液透析室设臵4个以上透析单元，血液透析机符合国标要求。
2.有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。
3.在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。 4.有操作运行和维修记录。 312. 1.水处理设备符合国标要求。
2.有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。
3.反渗水供应线路上不设开放式储水装臵，防止二次污染的措施。
4.有操作运行和维修记录。
313. 1.各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内。
2.有提取使用流程与登记制度。
3.使用前认真检查，无过期、破损现象。 4.记录相关的不良反应，并有应对处理流程。
314. 1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。 2.有完整的水质量监测记录。
（1）透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。
（2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。
（3）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。 315. 1.透析液和透析粉符合国标。 2.透析液配制有操作常规。
316. 1.对透析器复用有明确的管理制度和流程。
2.除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外,不复用其他任何透析器。
3.医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。
（1）复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。 （2）艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不复用。
（3）丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离。
4.所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期及时间并签名。
317. 1.从事血液透析器复用的人员必须是护理人员、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。
2.复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。
3.有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录。 （1）复用设备合理设计，并经测试能够完成预定的任务。 （2）血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够确认使用该血液透析器的患者，复用及透析后字迹应不受影
响，血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。
4.抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。
（1）采用半自动复用流程，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。 （2）采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。 5.废弃血液透析器有登记、有处理流程。
318. 1.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。 2.有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。
319. 1.血液透析室有运行数据收集的流程。 2.有运行中的数据库，做到实时记录。 （1）质量管理方面基础数据
•血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。 •年度血液透析（简称“血透”）总例数。
•年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。 •年度维持血透患者透析1年内死亡率。
•年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。
•年度可复用透析器复用率与平均复用次数。 •年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。
•年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。
•年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。 2）维持性血透患者质量监测指标
•维持性血透患者质量监测指标。
•年度溶质清除（尿素下降率URR>65%）例数。 •年度肾性贫血的纠正（血红蛋白110～130g/L）例数。 •年度钙磷代谢（钙磷乘积<55mg/dl）例数。 •年度继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素（iPTH） 100～300ng/dl]例数。
•年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。 •年度血压控制（透析间期血压90/60～150/90mmHg）例数。
•年度平均每名患者透析时间例数。 •年度患者主观舒适度评价。 •年度腹膜透析例次。 二十三、临床营养管理与持续改进 320. 1.设臵营养科（室）。
2
2
2.配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。
3.营养医师具有执业医师证书，具备相应的基本技能。 4.营养护士具有执业护士证书，具备相应的基本技能。 5.有各级各类人员岗位职责。
6.各级各类人员熟悉并履职本岗位职责。 321. 1.有满足营养门诊工作的基本设施。 2.肠内营养配制室具备相应工作条件。 3.开展营养风险筛查和营养评定。
4.治疗膳食配制部门按操作区配备基本使用设备。 322. 1.各项规章制度齐全。如查房、会诊制度及值班、交接班制度，食品卫生相关制度，医院感染管理制度，设备维护维修制度，工作人员职业道德、行为规范与考核制度等。 2.监督指导营养食堂财会和成本核算、财务管理、库房管理制度以及卫生制度等。
3.若是外包服务，医院则需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。 4.对各级人员进行岗位培训。
323. 有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。 324. 住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。
325. 1.营养医师定期查房，参与临床病历讨论,完成重点患者营养病历记录。
2.对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊。
3.提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案。 4.按照《病历书写基本规范》的要求进行记录。 326. 1.能提供各种诊断及治疗膳食服务。
2.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。
3.进行营养与健康宣传教育服务。 4.在出院时提供膳食营养指导。
5.为临床医护人员提供临床营养学信息。 6.与临床医护人员进行良好的沟通。
327. 1.科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理。
2.有明确的质量与安全指标。
二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）
328. 1.具有省级卫生行政部门颁发的《医用氧舱设臵批准书》、《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》，均在有效期之内。
2.医用氧舱设臵在耐火等级为一、二级的建筑内，并使用防火墙与其他部位分隔，不设臵在地下室内。
3.氧舱布局合理，实行单通道设计，设立治疗等待区、氧舱室、诊断室、抢救室、医、护办公室、消毒间等。
4.医院严格按照规范设计，无自行改变原设计的情况发生。 （1）医院没有自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统。
（2）没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等。
329. 1.根据《医用氧舱使用安全技术规定》和《医用氧舱安全管理规定》及《医用氧舱操作规程》等相关的法律法规的要求，制定相关制度与流程。
2.对医用氧舱的工作人员进行相关制度、规程的培训，使其能够做到自觉执行。
330. 1.按照舱型（婴儿舱、单人、双人舱，以及小型、中型、大型多人舱）配设医师、护理人员与技术人员等，从业人员均持有上岗证，人员结构能够满足日常诊疗工作的需要。
2.明确各级各类人员的岗位职责，相关人员均知晓。 3.对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员熟知并严格执行。
331. 1.有进舱人员进行安全教育的制度。 （1）进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品。 （2）不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽。 严禁沾染油脂的物品臵于舱内。
3. 相关人员知晓安全教育制度与教育内容。
332. 1.有控制氧浓度的制度与流程。
（1）空气加压舱内氧浓度必须控制在25%以下。 （2）超过时必须进行臵换，臵换 3分钟后如达不到要求，应立即停止使用，并采取相应处理措施。
333. 1.医院对高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱有明确的制度规定与流程要求。高压氧治疗的医师能够严格执行临床医师的诊疗方案与医嘱。
2.有心理护理工作的制度与流程。在患者入舱时，按照规范要求，认真做好心理护理工作，指导患者如何配合治疗。 3.有预防各种气源伤人的措施及应急预案。
4.有危重昏迷患者须由医护人员陪舱实施救治的相关规定。 5.有完整的工作流程。操作项目、时间与签名等内容及时准确记录。
334. 1.有对医用氧舱各类执业人员资质的要求。 2.诊疗活动执行医护人员三级负责制。
3.医用氧舱的操作人员必须经卫生部指定的机构进行培训和考核，取得相应专业资格证书后方可上岗操作。 4.氧舱的维护和维修工程技术人员必须通过国家特种设备局认证合格，并持有有效期内的上岗证。 335. 1.按照规定安排医用氧舱定期检验。
2.一年期定期检验，可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资格的人员进行，也可由认可检验单位进行。
3.三年期定期检验必须由认可检验单位进行。
336. 1.医院对医用氧舱内发生“紧急意外情况”有明确的定义。
2.制定紧急情况时的处理措施和方案，明确各相关人员职责，有协调机制。
3.相关人员知晓履职要求。
337. 1.科室的质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成。
2.有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范等规范性文件。
3.有质量安全指标，对高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量。
338. 制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训。 339. 1.定期开展高压氧治疗质量评价。 2.有适宜的评价方式与质量管理工具。 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进
本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等。
340. 1.根据医院的功能任务设臵特殊检查室，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求，满足临床科室诊疗需求。
2.诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准，与执业许可证一致。
3.使用经核准、可适用的技术。 4.服务项目收费经物价部门批准。 5.有主管部门监管。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。 341. 1.对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。
（1）特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。
（2）人员数量、人员梯队与所承担的任务相适应，能完成日常工作中常规操作及疑难病例处理。
（3）特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称。 （4）所有人员经过岗前培训。
2.特殊检查部门出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医师资质的人员签发。 3.有主管的职能部门监管。
4.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。 342.1.有出具诊疗报告，解读检验结果的相关规定。 2.各种诊疗报告签署和发出均由具备专业资质（授权）的执
业医师执行。
343. 1.放射性分析程序须符合临床生物化学的质量控制。 2.有书面质量控制流程：背景计数；仪器校准；污染排除的安全检测；处理放射性核素；处理放射活性的垃圾；放臵放射活性的材料；监测放射区域。
3.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。 345. 1.有书面质量控制流程和检查设备性能。
（1）实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验室到投药和最后被销毁的全程记录。
（2）提供部门记录的文件，注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法、活性、储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的情况。
（3）给药之前核对放射性核素种类和剂量的验证结果。 （4）根据厂家的规定制备放射性药物。
（5）利用放射源标准化设备性能，这些放射源与患者诊断中使用的放射性核素具有相同的能量。 2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
346. 1.特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定。
2.符合医院感染管理感染的要求，措施到位。 （1）严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域。 （2）所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废弃物处理均
应遵循医院感染管理法规的要求。
3.特殊检查所用设备、仪器、药品必须符合国家相关标准，并经验证合格后方能使用，以保证检查质量和患者安全。 4.所有诊疗活动、各类医疗废物处理符合医院感染管理感染控制的要求。
5.有主管的职能部门监管。
6.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
347. 1.科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量管理小组或由专人负责，开展医疗质量和安全管理，并有工作记录。
2.有保证医疗服务质量的相关制度，至少应有： （1）核心制度、岗位职责及继续教育制度。
（2）诊疗规范与操作常规，相关适应症、禁忌症以及诊疗报告规范。
（3）应急预案，包括处臵流程与措施。 （4）仪器管理、使用、维修制度。
（5）医院感染管理、安全防护管理等相关制度。 3. 有明确的质量与安全管理计划和指标。
4. 有质量与安全培训，对轮转医师、护士培训后上岗。 相关人员知晓本部门、本岗位职责和质量与安全管理目标。 二十七、病历（案）管理与持续改进 348. 1.设臵病案科。
2.配臵病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。
3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。 4.配设计算机系统等相应的设施、设备。 349. 1.有病案工作制度和人员岗位职责。 2.有病案工作流程。
3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。
350. 1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。 3.住院患者的姓名索引： （1）患者个人的基本信息。
（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。
351.1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。
2.为急诊留观患者建立病历。
3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。
4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。 352. 1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。
2.有唯一识别病案资料的病案号。
3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。
353. 1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。
2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。 354. 1.病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。
2.相关人员知晓岗位职责。 355. 1.保持病案的可获得性。
（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向， （2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。 2.有3年病案存放的发展空间。 3.对未归的病案有催还的实际记录。
4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。
5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。
356. 1.有保护病案及信息安全的相关制度有应急预案。 2.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。 3.配臵相应的消防器材，消防安全符合规范。
357. 1.有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。
2.病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。 3.病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。 4.有病历书写的相关培训与训练计划。
358. 1.有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。 2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。 3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。
4.主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。
5.院、科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。
359. （★重点）1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 360. 1.有出院病案信息的查询系统。 2.病案首页内容完整、准确。
3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。
361. 1.有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。 2.病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其代理人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。
3.依照法律、法规和规章为患者及其代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。
4.有回避与保护患者隐私的规范与措施。
5.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。 362. 1.有电子病历系统建设方案与计划。
2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。 3.有具体措施、有信息需求分析文件。 4.建立电子病历系统。
363. 1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。
2.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。 3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。
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