姓 名 出生年月 学 历 执业类别 毕业学校 身份证号码 医师资格证书编码 性 别 民 族 所学专业 执业级别
半年内免冠 二寸 照片 （医院骑缝章） 培训机构名称： 培训起止时间 年 月 日至 年 月 日 培训机构（盖章）： 日期： 年 月 日 注：执业类别为：临床、口腔、公卫、中医（中西医结合）；执业级别为：执业医师、执业助理医师
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