不完全川崎病的诊断与治疗

孙景辉;徐阳

【摘 要】目前,对于川崎病的发病机制仍不是很明确,故对其诊断主要是根据临床特点,而并无确切的诊断标准.儿科医生在临床工作中经常遇到一些发热患儿,其表现特点与川崎病相似,但并没有完全符合川崎病的诊断标准,该类疾病被称为不完全川崎病.不完全川崎病与典型川崎病具有相似的流行病学特点、临床特征、实验室检查结果、治疗方法等.但是,由于不完全川崎病临床表现不完全,容易漏诊或误诊,导致治疗不及时,从而增加冠状动脉损伤的发病率.因此,对于该种疾病应尽早诊断,尽快给予合理的治疗,从而改善预后.

【期刊名称】《中国中西医结合儿科学》 【年(卷),期】2016(008)002 【总页数】4页(P128-131)

【关键词】不完全川崎病;川崎病;冠状动脉损伤;儿童 【作 者】孙景辉;徐阳

【作者单位】130021长春,吉林大学第一医院小儿心血管科;130021长春,吉林大学第一医院小儿心血管科 【正文语种】中 文 【中图分类】R725.4 川崎病专栏

川崎病是一种病因不明、以全身弥漫性血管炎为主要病变的急性发热出疹性疾病。

随着对川崎病认识和治疗的不断深入，发现一些临床表现不完全符合川崎病诊断标准的患儿越来越多，临床上极易漏诊或误诊，从而导致冠状动脉病变的发生率增高。因此，不完全川崎病已受到临床儿科医生的高度关注。

大多数学者认为不完全川崎病的定义应符合以下几点要求[1-3]：(1)发热≥5 d；(2)在以下5项典型川崎病的临床表现特征中仅具有2项或3项：①手足早期可出现掌趾红斑、硬性水肿、后期指(趾)端膜状脱皮、肛周脱屑；②多形性红斑；③双侧球结膜弥漫性充血，非化脓性；④口唇充血皲裂，舌乳头突起呈杨梅舌；⑤颈部淋巴结非化脓性肿大。(3)同时需除外猩红热、药物过敏综合征、Stevens-Johnson综合征、中毒性休克综合征、腺病毒感染、Epstein-Barr(EB)病毒感染等发热性疾病及幼年类风湿关节炎全身型、渗出性多形性红斑、系统性红斑狼疮等结缔组织疾病。

此外，该病还有学者称为不典型川崎病，但多数人认为不完全川崎病的病理改变、疾病进展以及预后均与典型川崎病基本相同，仅仅只是临床表现少于典型川崎病，故命名为不完全川崎病更为恰当。美国心脏病协会和美国儿科学会建议:当患儿出现除主要诊断标准临床表现之外的其他脏器损害症状，如脓尿、黄疸、关节肿胀、腹泻、无菌性脑膜炎等，可归为不典型川崎病[4]。

因为缺乏诊断不完全川崎病的金标准，故对于不完全川崎病发病率的报道差异较大。在国内的相关研究中，显示其发生率分别为27.5%[5]、16.8%[6]等。同时，国外也有很多报道，Sonobe等[7]对日本进行了全国性调查，显示不完全川崎病占全部川崎病的16.1%，而Koné-Paut等[8]报道在法国不完全川崎病发生率甚至可以达到37%。还有学者认为不完全川崎病的发病与季节相关。国内研究报道其发病多在春、夏两季[5，9]，而美国[10]和日本[11]学者则研究发现其发病高峰为冬季。考虑不完全川崎病发病的季节性差异可能与病毒感染的流行病学变化相关[12]。此外，年龄也被大多数学者认为是影响不完全川崎病发病的重要因素。有报道称<1

岁患儿不完全川崎病发生率可能是>1岁患儿的4倍[13]。Genizi等[14]也研究发现年龄<6个月的患儿不完全川崎病占28%，其中85%发生冠状动脉病变。 不完全川崎病同样也可表现出典型川崎病的临床特点，只是通常个数较少。Rowley[15]报道，不完全川崎病表现出的临床特点，六大主症中以发热及恢复期肢端膜状脱皮最为常见，而颈部淋巴结炎最少见。Ayusawa等[16]则认为在不完全川崎病患儿中，发热与皮疹最为常见，而杨梅舌和手足硬肿发生率最低。日本学者对不完全川崎病与典型川崎病的六大主要症状出现的频率进行比较，结果发现不完全川崎病患儿颈部淋巴结肿胀出现频率较低，为35%，而典型川崎病出现频率为65%，不完全川崎病其他症状的出现频率分别为发热75%、皮疹50%、口唇变化65%、四肢末端改变70%、结膜变化75%[17]。此外，不完全川崎病急性期出现卡介苗接种处红肿的概率要高于典型川崎病，故对于接受卡介苗注射的幼儿来说，接种处红肿可作为一项非常有用的辅助指标来帮助诊断不完全川崎病[18]。 冠状动脉病变对于诊断不完全川崎病也是非常重要的。大多数学者认为不完全川崎病发生冠状动脉病变的概率要高于典型川崎病。美国川崎病诊治指南中指出：<6个月的婴儿不明原因发热>5 d，即使仅存在一个川崎病的典型症状，结合阳性实验室指标，也需立即做心脏超声学检查，排除冠状动脉病变的可能。Ha等[19]通过对20项研究进行Meta分析后得出结论，不完全川崎病与冠状动脉病变密切相关，尤其对于12个月以下的亚洲与印度儿童。Sonobe等[7]也对15 857例患儿进行回顾性分析，发现冠状动脉病变的患儿中不完全川崎病(18.4%)较典型川崎病(14.2%)发病率高，考虑可能与不完全川崎病好发于婴幼儿，而婴幼儿易出现冠状动脉病变，同时由于不完全川崎病临床特点不典型，确诊时间往往被延误，从而导致病情不能得到及时控制有关。然而，也有一些报道认为不完全川崎病患儿出现冠状动脉病变的概率与典型川崎病相同[5]，甚至更少[20]。尽管如此，超声心动图检查由于简便易行，重复性好，故其对于不完全川崎病辅助诊断的作用仍不容小觑。

此外，少数患儿可以某些少见症状起病或表现出的临床症状极不典型。如Cerman等[21]与Vierucci等[22]就各报道了1例分别以蜂窝织炎和多形性红斑为首发症状的不完全川崎病患儿。

实验室检查虽然没有被纳入不完全川崎病的诊断标准当中，但因其在临床工作中应用较为方便，并且阳性率较高，所以对于临床医生有着重要的参考价值。2004年，美国心脏病学会基于临床专家的意见，制定了关于不完全川崎病的诊断指南[23]，并把实验室指标纳入到指南当中。具体如下：对于发热>5 d且存在2～3项川崎病临床特征的患儿，若以下实验室指标中≥3项符合标准，即可初步诊断。具体指标如下：(1)C反应蛋白≥30 mg/L；(2)血沉≥40 mm/h；(3)血浆白蛋白≤30 g/L；(4)贫血；(5)丙氨酸转氨酶升高；(6)血小板>450×109/L；(7)外周血白细胞≥15×109/L；(8)尿白细胞≥10个/HP。

然而，由于这些指标均为非特异性，故其是否可以应用到不完全川崎病的临床诊断在目前仍存在争议。但大多数学者认为实验室指标的异常变化还是有助于不完全川崎病的诊断。张清友等[2]认为实验室指标的改变非常有助于不完全川崎病的诊断。而在诸多的实验室检查指标中，最为重要的是全身炎性指标的明显升高，如疾病急性期C反应蛋白明显增加及血沉明显增快等。

此外，大量学者研究发现，脑利钠肽在不完全川崎病急性期可明显升高，故提倡将脑利钠肽的升高作为不完全川崎病诊断的参考指标之一[24-25]。

不完全川崎病的诊断过程仍需要以典型川崎病主要症状为线索，详细询问病史，确定相关症状是否存在。对于发热≥5 d，且存在2～3项川崎病临床特征的患儿，需评价其炎性指标。若血沉≥40 mm/L、C反应蛋白≥30 mg/L，应进一步观察其他实验室指标，包括血浆白蛋白≤30 g/L、贫血、谷丙转氨酶升高、病程7 d后血小板≥450×109/L、尿白蛋白≥10个/HP，如果以上指标中有3项或3项以上呈阳性，应立即行心脏超声检查，同时着手治疗[23]。对于小年龄不明原因发热的患儿，

应尽早进行相关实验室检查，只要存在系统炎症证据，即使无其他典型川崎病的临床表现，也应进行心脏超声检查，及时发现不完全川崎病[26]。对于个别不发热的病例，应提高警惕，结合临床特点、实验室指标和心脏超声检查结果给予诊断，尽早治疗。但由于不完全川崎病目前并没有明确的诊断标准，是否该方案能够应用于临床仍需进一步实践证实。

与不完全川崎病需要鉴别的疾病除典型川崎病之外，主要还包括猩红热、类风湿性关节炎、腺病毒感染、EB病毒感染、Stevens-Johnson综合征、药物过敏综合征、中毒性休克综合征等[27]。其中有报道称类风湿性关节炎[28]、腺病毒感染[29]较难与该病相鉴别，但类风湿性关节炎患儿关节症状往往较为明显，且无眼结合膜充血，无口唇充血皲裂，无手足硬性水肿及指(趾)端膜状脱皮等表现[28]。腺病毒感染可通过腺病毒抗原的快速检测来帮助诊断[30]，也可应用定量PCR等检测方法对其进行检测，从而尽快明确诊断，给予有效的治疗[31]。EB病毒感染目前有学者报道可通过PCR方法对体液和组织内EB病毒进行定性或定量检测，具有敏感性[32-33]。而猩红热皮疹多于发热的当日或次日出疹，且无明显口唇及手足改变，同时还可通过咽试子分泌物培养A组溶血链球菌加以明确，如果使用青霉素等抗生素治疗有效则更能进一步明确诊断。此外，病史特征(如既往是否有明确的药物过敏史，是否有服药史等)，对于某些疾病，如药物过敏综合征、中毒性休克综合征、Stevens-Johnson综合征等，具有非常重要的意义。Wu等[34]最新研究发现通过检测血液中N端-前脑利钠肽和白细胞介素17的含量可作为鉴别不完全川崎病与其他感染性疾病的一项有效的实验室指标。

不完全川崎病的治疗与典型川崎病的治疗方法相同，都主张在急性期给予大剂量静脉注射免疫球蛋白及大剂量阿司匹林治疗，而恢复期应根据患儿冠状动脉受累情况进行长期治疗及随访[21，35]。

当给予静脉注射免疫球蛋白治疗36 h后，发热不退(体温>38 ℃)或退热后2～3 d

再次发热并伴有至少1项典型川崎病主要临床表现，则判断为静脉注射免疫球蛋白不反应。Zhu等[36]报道不完全川崎病较典型川崎病更易发生静脉注射免疫球蛋白不反应，而静脉注射免疫球蛋白不反应的高危因素包括血中性粒细胞分类>80%、谷草转氨酶>100 IU/L、低钠、低血清白蛋白等。当治疗过程中出现静脉注射免疫球蛋白不反应时，可采用甲基泼尼松龙，2 mg/(kg·d)，分3次静脉注射至热退、C反应蛋白及血常规恢复正常，随后逐渐减量至停药。但由于激素会导致凝血功能亢进，增加心肌梗死的风险，所以必要时可与阿司匹林合用。

总而言之，不完全川崎病虽然症状不典型，但并不意味着就可以被忽视。由于目前对于不完全川崎病并没有明确的诊断标准，故在儿科临床工作中极易漏诊或误诊，容易出现冠状动脉损伤。因此，在临床工作中，医生应详细询问病史，综合分析病情，常规做心脏超声及相关辅助性检查，尽早诊断，尽快给予合理的治疗，从而改善预后。 参考文献