临床医学 ＣＨｌＮＡ Ｆ０ＲＥｌＧＮ ＭＥ０ＩＣＡＬ 暖固 上消 化道出血并急性脑梗死１ ７例临床特点分析① 张润平 杨万芬 （湖南省桃源县人民医院消化内科 湖南桃源４１ ５０００） 【摘要】目的 探讨上消化道大出血并发急性脑梗死的临床特点。方法 分析１７例上消化道出血并发急性脑梗死患者的临床特点。 结果 本组１７例患者中消化性溃疡９例，应激性糜烂出１４例，胃癌３例，消化道血管畸形１例，平均年龄６８．５岁；１５例（８８％）伴有高脂血 症 高血压病、冠心病 糖尿病；梗死多发生在出血后约３．７ｄ，大部分位于基底节区及大脑皮层区。结论 伴有高脂血症，冠心病、高血 压．糖尿病等动脉硬化相关疾病的老年患者，特别是大出血者，应认识到并发急性脑梗死的危险，脑梗死发生率最高时间在出血后３～４ｄ 左右，治疗应尽早扩容，禁用或慎用抗纤溶药。 【关键词】上消化道大出血 脑梗死 治疗 【中图分类号ｌ Ｒ７４３．３ ３ 【文献标识码】Ａ 【文章编号ｌ １ ６７４－０７４２（２０１ ２）０４（ｃ）－００ ２３－－０ ２ 上消化道出血是由于消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、 道血管畸形１例，共４例，占２３．５％。出血量为８００～２０００ｍＬ，其中＞ 上消化道肿瘤等不同病因导致，是临床最为常见的急症之一，当 １０００ｍＬ１２例（７１％），＜１０００ｍＬ５例（２９％）。ｌ１例（６５％）在治疗中曾使用 出现急性脑梗死时，会出现应激性溃疡出血现象，如果出现上消 止血芳酸、６一氨基已酸等抗纤溶止血药，本组患者中有１５例（８８％） 化道出血的基础上并发急性脑梗死，会使患者病情加重，加上临 患者伴有高脂血症、冠心病、高血压、糖尿病等动脉硬化相关疾 床上存在止血和抗凝治疗的矛盾，在治疗上往往难以掌握，出现 病。脑梗死一般发生在出血后ｌ～６ｄ，其中最早２例＜２４ｈ发生，有 预后 良现象，但这种情况出现比较少【 ｌＪ。本研究分析上消化道 ｌ３例２～３ｄ发生，其它在１周内发生，梗死位置多在基底节区及大 出血并发急性脑梗死患者的临床特点，观察上消化道出血与急性 脑皮层区，见表ｌ。 脑梗死的关系。 ３讨论 １ 资料与方法 上消化道出血作为临床最为常见的急症之一，临床上出现急 １．１ 一般资料 性脑梗死并发应激性胃粘膜出血的比较多，消化道出血时并发急 收集我院２００５年ｌ０月至２００９年１２月间内科收治的上消化道大 性脑梗死的比较少见。据有关数据显示，７９．８％的上消化道出血并 出血患者１６８例，ｌ７例并发急性脑梗死。其中男１ ３例，女４例，年龄 发脑梗死患者伴有与动脉硬化有关的因素【 ，如高血压、高血脂、 ５３～７６岁，平均年龄６８．５岁。所有患者均行胃镜和头颅ＣＴ检查。 冠心病、糖尿病等，部分患者有休克及抗纤溶药应用史。 诊断参照下列标准：（１）先有上消化道出血症状和体征；（２）在上消 本组伴有上述因素的患者占８８％之多，其中重要因素是提示 化道出血治疗过程中出现神经系统症状和体征；（３）电子胃镜检查 年龄和既往血管基础病变，这与吴慧丽报道相近 。机制可能包 明确上消化道出血和病因；（４）头颅ＣＴ检查明确为急性脑梗死。 括：（１）动脉壁粥样硬化、管腔狭窄的发生率随着年龄的增长而增 １．２ 临床表现 加，在合并高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等的情况下，这种变化 在收治的患者都有呕血、黑便、贫血等上消化道出血症状和 更显著，形成脑梗死的病变基础。发生上消化道出血后，随着血容 体征，在止血治疗过程时，出现头昏、头痛、口角歪斜、吐字不清、 量、血红蛋白总量的降低，携氧能力下降，脑组织灌注不足，本身 一侧肢体活动障碍、意识障碍、病理反射等神经系统症状和体征。 已存在明显狭窄的脑动脉远端血管已最大程度扩张，无法再增加 １．３统计学处理 血流量以提高供氧，血红蛋白下降至一定程度，导致这部分脑组 相关数据进行ｚ 检验． 织梗死＿５＿。（２）上消化道出血后，特别是大出血，当超过循环血容量 ２结果 的２０％时，由于血压下降比较快，血中儿茶酚胺浓度反射性升高， 本研究中１７例上消化道出血患者病因明确，其中消化性溃疡 这就引起周围小血管的收缩，严重的甚至引起脑血管痉挛，脑血 ９例，占总数的５３％，应激性糜烂出血４例，占２３．５％，胃癌３例、消化 管阻力增加，血流量下降，造成深部小动脉闭塞。如合并糖代射异 表１上消化道大出血与脑梗死的关系 常、高血脂，则促进小血管粥样硬化和血流动力学异常，易引起脑 梗死【６】。（３）通常上消化道出血后会导致骨髓代偿致血小板生成增 多，循环血液中血小板聚集增加，发生释放反应，释放血小板球蛋 白、血小板因子、血栓烷素Ａ、５一羟色胺、儿茶酚胺等，使血小板聚 ①作者简介：张润平（１９７６～）：男，湖南桃源人，主冶医师，主要从事消化系疾病的临床研究工作。 ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ 中外医疗 ２３ 匿固 。临床医学 集增加，形成血栓。（４）在糖尿病患者中，经常会发生血管壁退行性 病变，加上当糖尿病发生时，由于血小板黏附聚集功能亢进情况 异常，而且处于高敏状态，活化阈值降低，形成微血栓，最后形成 笔者不主张在上消化道出血时使用，如果出现出血严重时，应使 用局部止血药、强力抑酸药、奥曲肽或生长抑素等，在条件允许的 情况下可尝试内镜下止血综合治疗，以避免脑梗死的发生。 粥样斑块，这样往往很容易形成脑梗死”１。（５）本研究中经常出现 溃疡病出血情况，主要有２个原因：①溃疡是上消化道出血的常 见病［８】；②国外的Ｊｏｈｏｎｓｔｏｎ［ 提出可能：因为大出血多是因为动 参考文献 ［１】胡建文，应光荣．上消化道出血合并脑梗死ｌ２例［Ｊ】．浙江中西 医结合杂志，２００５，１ ５（９）：５８５． 脉出血，从而导致凝血栓子很容易脱落形成脑梗死。 绝大部分患者在上消化道出血治疗后发生脑梗死，有一大部 分患者是在出血停止后发生，这种情况的出现是由于止血药应用 不当，特别是不同的止血药混合使用，有的甚至数种抗纤溶药合 ［２】刘燕燕，党连生．上消化道出血后并脑梗死３例［Ｊ】．包头医学 院学报，２００４，２０（３）：２４８． ［３］阮水良，官俏兵．上消化道出血并发脑梗死的相关因素分析［Ｊ】． 医师进修杂志，２００５，２８（６Ａ）：４６～４７． ｆ４］吴慧丽，周崇臣，王润青．上消化道大出血并发脑梗塞２５例分 析【Ｊ］．中国实用神经疾病杂志，２００６，９（４）：７９～８０． 【５】Ｋｉｍ ＪＳ，Ｋａｎｇ ＳＹ．Ｂｌｅｅｄｉｎｇ ａｎｄ ｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔ ａｎｅｍｉａ：ａｐｒｅｃｉｐｉｔａｎｔ ｆｏｒ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ【Ｊ １．Ｅｕｒ Ｎｅｕｒｏｌ，２０００，４３（４）：２０ １～２０８． 用，从而导致脑梗死发生。本组中有ｌ１例（６５％）患者因为使用抗纤 溶药止血，从而导致血小板聚集，纤溶酶原结构异常、活性降低， 抑制微血栓溶解。研究表明，应用此类药物可能是引发脑梗死的 其中一个重要原因。 总之，上消化道大出血作为临床最为常见的急重症之一，如果 出现低血压，循环灌注障碍的情况得不到及时纠正，就会很容易 引发心脑血管并发症，其中如果伴有高脂血症、高血压、冠心病、 糖尿病、高粘血症等这些动脉粥样硬化相关因素时，必须要清楚 知道在出血以后３ｄ内就有发生脑梗死的危险，临床治疗中应及时 ［６】张艳霞．老年无症状性脑梗死３０例危险因素分析［Ｊ］．中国实 用内科杂志，２００４，２４（２）：８８． （７］李凤銮，刘青蕊，刘萍．糖尿病和高血压并发急性脑梗死患者血 小板数目体积及颗粒蛋白的检测及分析【Ｊ］．中国实用内科杂 志，２００４，２４（１２）：７５５． 输血、纠正严重贫血和补充血容量（晶体，胶体液，输血），纠正血流 动力学障碍，尽早使用血稀释疗法，防止脑梗死的发生。上消化道 ［８】马润红．上消化道出血的规律性与相关因素的研究［Ｊ】．中国 实用医药，２００８，３（９）：７３～７４． ［９】ＪＯＨＯＮＳＴＯＮＪ Ｍ．ＥＮＤＯＳＣＯＰＩＣＲＩＳＫ．Ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｌｅｅｄｉｎｇ ｅｐｔｉｃｕｌｃｅｒ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｎｉｔｅｓｔ Ｅｎｄｏｓｅ，１９９０，３６：１６． 出血是由于黏膜破损所致，而不是凝血机制障碍所致，因此，如果 应用止血剂治疗，非但没有止血的效果，而且还会引起血栓性疾 病。止血应以Ｈ—Ｋ ＡＴＰ酶抑制剂为主，以提高胃内ｐＨ值，防止血 凝块中血小板的解聚，抑制胃蛋白酶对血凝块的消化，而起止血 作用。对于高凝倾向的患者如使用一些抗纤药物止血剂，不但效 果不明显，而且还会引发血栓性疾病，故应禁用或慎用止血药。故 【收稿日期】２０１２—０３—１ ２ （上接２２页） 参考文献 。 ［１】姜国红，王丽娜，宋日新，等．高同型半胱氨酸血症与老年缺 血性脑卒中的关系及干预治疗的研究［Ｊ】．中国医疗前沿， ２０１０，５（２３）：６９～７Ｏ． 【２】马丽丽，赵春水，张津华，等．急性脑梗死患者血清同型半胱 氨酸水平及治疗探讨［Ｊ】．中国实用神经疾病杂志，２００９，１ ２ （２４）：４９～５０． 化，减少脑梗死发生率，改变患者预后，提高神经功能的恢复 美国国立卫生研究院卒中量表（ＮＩＨＳＳ）是综合评定脑卒中量 表，可客观反映患者神经功能缺损程度，涉及患者发病后意识状 态、肢体肌力等多个方面，临床应用广泛。Ｂａｒｔｈｅｌ指数和改良 Ｒａｎｋｉｎ量表（ｍＲｓ）作为功能残疾疗效判断指标，可靠性和真实性较 高，ＭＲＳ较ＢＩ更能反应康复较好的卒中患者之间功能残疾不同， 本研究干预组治疗４周后ＮＩＨＳＳ评分与治疗前相比差异具有统计 学意义，Ｐ＜０．０５，２组患者治疗前后差异均具有显著性，Ｐ＜０．０５， 干预组治疗后ＮＩＨＳＳ评分小于观察组，差异具有显著性；２组患者 生活质量评分治疗前ｘ ＝０．００，Ｐ＞０．０５，差异无统计学意义，治疗 后ｘ ＝５．３３，Ｐ＜０．０５，差异具有统计学意义（表３）。 ［３］官国东，宁为民，林家东，等．同型半胱氨酸与动脉硬化性脑 梗死的关系研究【Ｊ】．实用心脑肺血管病杂志，２０ｌ１，ｌ ９（７）： ｌ１４１～１１４３． ［４】刘群，孔祥君．甲钴胺控制血浆同型半胱氨酸水平对脑梗死 预后的影响【Ｊ】．中国医药导刊，２０１ ｌ，１ ３（２）：２９０～２９１． 甲钴胺可控制血浆同型半胱氨酸水平，利于神经功能恢复，改 善患者预后，提高患者生活质量。 【收稿日期】２０１２－０３－１３ ２４ 中外医疗ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＯＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ
