重症监护室内医院感染的细菌耐药和抗菌治疗的策略性换药

世界医学杂志２００２，Ｖｏ１．６　Ｎｏ．９　重症监护室内医院感染的细菌耐药和　抗菌治疗的策略性换药　何礼贤　２０世纪５０年代中后期和６Ｏ年代　泌尿道感染、腹部感染、伤口感染和　社区获得性感染，而且多数细菌的耐　初相继有麻醉后、心脏手术后与急性　血源性感染等；此外，还有按其与治　药率近年来呈增高趋势。表１列举美　心肌梗死的监护病摩的建立，至６０　疗器械的关系有所谓呼吸机相艳性肺　国医院感染监测￣ｏｎａｌＮｏ￣ｃｏｍｉａｌ　年代后期在监护病室通过连续监测，　及时发现病人生命体征变化，尽早采　用预防和急救措施，使急性心肌梗死　病死率从３０％降低ｒ一半，在临床医　学中引起极大反响　自此各类急危重　症的抢教和研究成为热点，并形成一　门新的临床医学专业——危重监护医　学，重症临护病室（ｉｎｔｃｍｌｅｄｉａｔｅｄ　ｃａｒｔ　ｕｎｉｔ，ｉｃｕ）相继建立，井分化出各专　科监护病室。ＩＣＵ的创建和完善对提　高重危病人的抢救成功率起到了至关　重要甚至是无可替代的作用，但是许　多新问题伴随而来，如社会伦理问　题、医疗费用过高、感染性并发症　等。ＩＣＵ内感染可以是导致抢救最终　失败的最重要原因，也是医疗费进一　步增加，有限医疗资源火量消耗的泥　潭　ＩＣＵ内感染致病菌多，耐药率高，　治疗困难而且弃易导致耐药菌的暴发　流行，克服或减缓ＩＣＵ内感染菌的耐　药问题是医院感染治疗、控制和管理　中一项极为迫切的任务。　ＩＣＵ医院感染的类型　病原体变迁和耐药　ＩＣＵ内医院感染可从不同角度进　行分类，如根据感染来源可分为内源　性（自身）感染和外源性（交叉）感　染：按感染部位分为下呼吸道感染、　蒜　萎　；　翟：　炎、血管留　导管相关性菌（败）血　Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ　Ｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅ，ＳＮＩＳ）系统耐　症等。不同ＩＣＵ医院感染的发病率可　药率监测资料　．从中可以看出１９９９　以不同　。，Ｃｒｌ＇ａＶｆｎ等报道ＳＩＣＵ医院感　年与２０世纪９０年代中期比较，肠球　染发病率为６２％，ＭＩＣＵ为３５％；Ｃｈａｒ－　菌对万古霉素耐药率、金黄色葡萄球　ｎｄｒａｓｅｋｅｒ等刚报道ＳＩＣＵ医院感染发　菌对甲氧西林耐药率、大肠埃希菌对　病率为３５　２％，ＭｌＣＵ为ｌ　３　９％，ＣＣＵ　第『Ｉｌ代头孢菌素（ｍ－ｃｓ）耐药率、铜　为６．６％，烧伤科监护病室（ＢＣＵ）为　绿假单胞菌属对氟喹诺酮类地耐药率　２９．８％：而Ａａｖｉｓｌａｎ报道ＭＩＣＵ医院感　增幅都超过４０％．而且亚胺配南对铜　染发病率最低为８　７％，ＳＩＣＵ为ｌ７％。　绿假单胞菌地耐药率上升幅度亦达　虽然，各家报告受到收治对象病情严　２０．６％　但是肺炎克雷伯杆菌、铜绿　重程度、诊治措施和诊断标准等因素　假单胞菌和肠球菌对ｍ－ｃｓ地耐药率　的影响，统计数据差异较大，但仍可　并无增加，甚至略显降低，其原因可　看出其大体规律，即外科ＩＣＵ感染率　能是多方面的，但与美国近年来严格　高于内科ＩＣＵ，其中泌尿道、血液、　限制ＩＩＩ—ＣＳ使用不无关系。　伤口和腹腔感染居多，而内科ＩＣＵ中　肺部感染最常见，至少与泌尿道感染　预防和控制细菌耐药　相近。在我国医院内下呼吸道感染则　的综合对策　是第一位的医院感染，ＩＣＵ内情况亦　不例外。　预防和控制细菌耐药需要综合治　２Ｏ世纪６ｏ年代中后期人们开始　理。美国卫生保健流行病学会和感染　重视医院感染这一特殊问题，Ｇ杆菌　病学会预防耐药委员会在Ｉ９９７年发　被认为是最主要的病原体，其构成比　布“关于预防医院抗菌药物耐药知道　约占６０％～８０％。但自２Ｏ世纪８０年代　原则”，提出两个最重要的战略目标：　起Ｇ＋球菌和念珠菌显著增加，Ｇ杆　①优化抗生素应用，包括经验性治疗　菌有所减少，但２Ｏ世纪８０年代中、　和预防应用最适宜抗生素，按最佳疗　后期以来Ｇ杆菌不再减少。不同部　程使用；通过教育和管理手段改进与　位感染其分布有明显差异，血液或血　规范抗生素处方：建立细菌耐药监测　路感染以Ｇ＋球菌尤其是凝固酶阴性　系统；制定抗生素指南和提供服务。　的葡萄球菌所占比例最高，肺部感染　②检测、报告和预防耐药菌传播，需　和泌尿道感染中Ｇ杆菌仍占主导地位　要开投耐药快速检测和报告系统以及　一般说ＩＣＵ获得性感染，其病原　快速识别耐药倾向的系统；加强医院　菌对抗生素的耐药率高于普通痫房和　感染控制措施和技术的执行力度；将　．２３．　维普资讯 http://www.cqvip.com

世界医学杂志２００２．Ｖｏｌ　６　Ｎｏ　９　耐药监测、预防州控制作为医院战略　目标的一部分，许为之提供必要的资　源，制定特殊耐药菌携带者的管理计‘　划。ＷＨＯ于２０００年通过遏制抗生素　耐药的全球战略　特别强调各国要加　表Ｉ　美国医院感染菌株耐药性监测　强立法，禁止伪劣机牛素的生产和流　通．禁止在非处方药柜台出售抗生　素，对病人和公众进行教育，更重要　的是加强对抗生索的管理　包括对医　师和药师的教育与管理，并严格规范　药品促销，保证促销活动有教育价　值　符合ＷＨＯ临床用药促销准则和　国际制药工业协会的有关协议。　控制细菌耐药旮两火目标，即预　防新的耐药菌株产牛和减少已经存在　的耐药。就临床而言　为预防和减少　耐药，必须强调限制抗生素不合理应　用和优化抗　素治疗。在１ＣＵ内控制　细菌耐药优化抗生素浩疗是日前十分　关注的一个策略．是抗生素轮换使用　或循环使用．而策略性换药或称抗生　素干预策略便是其中一种。它是在耐　药监测基础上，停用高耐药抗生素，　而代之以新的和相对不易产生耐曲的　抗生素．目前，比较公认和推荐的药　物是头孢吡肟和哌拉阿林，三唑巴坦。　头孢吡肟治疗院内感染　的评价和用于策略性　换药的药理学基础　头孢吡肟（Ｃｅｆｅｐｉｍｅ）治疗ｒｆｊ１重　度感染特别是医院感染已积累了相当　多的经验，虽然在临床疗效和细菌学　疗效多数报道与头抱他啶相似，但　近年来一些研究表　】在某些方面或菜　些亚组头孢吡肟的疗效优于头孢他　啶，如Ｂｅａｕｃａｎｅ等１９９９年报遭，头　孢吡肟与头孢他啶联弁阿米　星治疗　呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的疗效比较，　头孢吡肟组１４１例，头孢他啶组Ｉ３４　例．二组在Ｉ临床病情（ＶＡＰ发病时间、　酶（ＥＳＢＬｓ）１１株。应用头孢吡肟治　氧合指数，ｘ线病变分布或范围）以　疗结果临床治疗成功ｌ３例，失败１　及细菌阳性率及其分布均具有可比　例，不能评价２倒，细菌清除１５例，　性，总体上临床有效率（６７．４％对　不能评价１例，作者认为根据自己有　６８．２％）和细菌清除率（８９　５％对８９３％）　限的经验．头孢呲肟治疗产ＡｍｐＣ酶　均相似．但细菌阳性患者头孢吡肟组　和ＥＳＢＬ的多重耐药Ｇ一杆菌感染有肯　临床有效率５３　３％．显著高头孢他啶　定疗效　。。　组的３９　３％　＜０　Ｏ５）　本作者应用　头孢吡肟的良好抗菌活性和临床　头孢吡肟与头抱他啶治疗巾、再度肺　疗效，现被推荐为重症感染的经验性　炎的多中心、前瞻性随机对照表明，　治疗和抗生素干预策略的选择药物之　两组总的临床和细菌学疗效相似，但　一，这是缘于它的药理学特点　。概　在退热时间和生命质量改善方面头孢　括起来主要有：①中性分子，能迅　吡肟显著优于头孢他啶　。Ｚａｎｅｌｔｉ等　速穿透Ｇ一杆菌外膜孔蛋白通道；②　多中心前瞻单茸随机对照表明．单药　对　内酰胺酶特别是ＡｍｐＣ酶亲和力　头孢吡肟治疗１ＣＵ内医院获得比肺炎　低．不易被水解．稳定性高。虽然对　与、ｌＥ胺培南‘佯有效：２７０例进入评　产ＥＳＢＬ菌株感染的临床治疗价值有　价（占入选病例９６％）．６６％患者接受　待进一步积累经验，但在体外它对部　机械通气．细菌学评价１　８０例（６７％）．　分产ＥＳＢＬ株Ｍ１Ｃ均在８￣ｇ／ｍｌ以内：　其中铜绿假单胞菌感染７０例．产　③与细莆细胞壁青霉素结合蛋白　ＥＳＢＬ菌感染２８例，头孢吡肟组Ｉ临床　（ＰＢＰｓ）结合位点多　ＢＰ１Ｂ、ＰＢＰ２和　成功率５９％．细菌学清除率５２％．由　ＰＢＰ３）．亲和力高　④抗　球菌（不　于耐药导致治疗失败率５　３％，疗程　包括ＭＲＳＡ、ＶＲＥ）活性超过头孢他　中出现耐药４　９‰，肺炎导致死亡８　３％，　啶，对Ｇ一杆菌特别是产ＡｍｐＣ酶菌　亚胺培南组上述参数分别为５７％、　株作用显著优于ＩＬ１４ＳＳ和单环ｐ－内酰　４４％、５．８％、６．９％、５　８‰．统计学　，　胺类：⑤产生耐药的机率相对为步，　无显著差异　。头孢吡肟联合甲硝唑　速度相对要慢。以阴沟肠杆菌复制感　洽疗复杂性腹腔感染显著优于　胺培　染动物模型，分别用Ｉｌｌ—ＣＳ（头孢曲　南　Ｊｏｓｈｉ等报道ｌ６例ｌ７株多重耐药　松和　孢噻肟）和ＩＶ—ＣＳ（头孢匹罗和　Ｇ杆菌感染（肺炎和复杂性皮肤软组　头孢吡肟）治疗　结果显示在ＨＩ—ＣＳ　织感染各５处，其他部位８处），其中　治疗组用药后Ｉｑ天有５０％菌株出现　包括产ＡｍｐＣ酶和产超广谱６一内酰胺　耐药　且伴ＡｍｐＣ酶表达增高。Ⅳ一　・２４－　维普资讯 http://www.cqvip.com

世界医学杂志表２抗生素干预策略减少耐药的韧步研究　２００２，Ｖｏｌ　６　Ｎｏ　９　ＣＳ治疗组于第５天后少数菌株出现　去的经验说明这无疑是可能的，但在　为选择药物必须考虑的问题。　耐药，（头孢吡肟低于头胞匹罗）　伴　比利时Ａｎｔｗｅｏ大学医院［ＣＵ的研究　抗生素干预策略的初步结果令人　随细菌外膜孔蛋白的改变　而ＡｍｐＣ　显示每１００床日头孢吡肟用量从占抗　鼓舞，但前面引述的报道多采用历史　表达并无增加。实验表明ｌｖ—ＣＳ特别　生素总量的１５％增加至近５０％　３年　的耐药性做对照，而影响耐药性的因　是头孢吡肟的耐药至少要经两次突变　问头孢吡肟敏感性没有降低；而随着　素很多，因此上述结果的说服力还不　（通透性降低和亲　ｆ力提高）。　头孢他啶用量降低，其敏感性有所恢　够强。最近有人报道自身对照研究，　复　当然该研究观察期尚短　需要　即在内科１ＣＵ第１期１８个月凡Ｇ一杆　抗生素策略性换药对降低　更长时闻的追踪研究。　菌感染均用头孢他啶治疗，以肠道定　细菌耐药性的作用与展望　各种细菌性感染包括医院感染治　植Ｇ＿杆菌（粪培养）的耐药性为观察　疗的理想模式是根据致病菌及其药敏　指标，结果表明头孢吡肟导致肠道　抗生素不合理麻用造成选择性压　测试结果，并运ｊ；｝ｊ抗生素药理学的有　杆菌选择性耐药较头孢他啶显著为　力增加　使细菌耐药率不断攀升　针　关理论，拟定治疗方案包括药物选　少，并认为头孢吡肟是抗生索轮转用　对耐药特别是ＩＩＩ—ｃｓ耐药率　升提出　择、给药剂量与途径以及时间分配　药或干预策略的良好候选药物　－。在　必须改变重症感染包括医院获得性肺　等　事实上这种理想模式常常是很难　儿科ＩＣＵ的研究获得类似结果”　。　炎（ＨＡＰ）的抗生素清疗策略，　策　实现的，特别是病原学诊断困难和滞　众所周知，耐药问题很复杂　而　略性换药。近年报道策略性换药的研　后　经验性治疗必然是需要的，而经　且作为一个生态学问题，其研究可能　究结果见表２　０。　验性治疗正是抗生素应用不合理的最　需要更具说服力的研究设计和方法。　一个令人担忧的问题是新抗生素　常见临床情况或原因，它是最难掌握　干预策略不能取代其他感染控制措　应用的增加是否也去很快引起耐药　的一种“技巧”或　艺术”。面对耐　施。此外，干预策略降低耐药性的机　“重蹈头孢他啶的复辙。　”理沧上和过　药率上升　经验性治疗改变策略已成　制也有待深入研究…　。　参考文献　１　礼贤．重薤监护病学的感染管理卫：刘振　土　盘＿＾鹏，陈振辉ｔ编医院　ｌＣＡＡＣ　Ａｂｓｔ　２０００，Ｐ４２　【７【６　感　管理学北京：　事医学科学　版社．２０００：６３８　６５ｌ　Ｂａｄｎ　ＳＭ，Ｈｏｔａ　ＢＮ．Ｐａｒｒ　Ｓ，ｅｔ　ａｌ　ｌｍｐａｃｔ　ｏｆａ　ｆｏｒｍｕｌａｒｙ　ｃｈ柚ｇｃ衄　ｑｍ　ｄｏｎ　Ａｒ，ｏｎｙｍｏｕｓ　Ｎａｌｉｏｎａｌ　ｎｏｓｅｅｏ／ｍａｌｉｎｆｅｃ　ｃｉｏ￣…Ｉｌａｎｃｅ（ＮＮＩＳｌ　ｓ￣＇ｓｔｅｍ　Ⅱ０ｎ　ｏｆ嘴ｓｒｓ血ＩｆＧｒａｍ　ｎｅｇａｔＪ￣ｅ　ｂ　ｒｍ…ｍｅｄｉｃａｌｉｎｔｅｎｓｉ￣，￣　‘４０４ｂｌＣＡＡＣ　Ａｍ　Ｊ　Ｉｎｆｅｃｔｃｏｎｕｏｌ　２Ｄ００；２８：４２ｇ　Ａｂｓ【２０００　Ｐ４０１，９ｔ　日ｅａｕｃａⅡｅ０　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｃｔｉｖｉｈ　ｏｆｃｅｆｅｐｌｍｅｉｎ…　ｉｎ　．＝ＩｌｏＴＩｓ　ＣｌｉｎＭｉｃｍｂｉｎｆｅｃｔ　ＳｔｍｅｋｎｓＭ３，ＢｙｌＢ．ＶｉｎＣｅｌ￣ｔ　ＪｒＬ　ｔｉｂｌｏｔｉｃｐｏ／ｍｙ：ａｔｏｏｌｆｏｒｏｏｎｌｒｏｌｔｉｎｇ嘣　ａｎｃｅ　ｌ９９９；５　Ｊ＿Ｓ、６１４　ｏｆｂｏｓＮｌａｌ　Ｉ￣ｏｇｅｎｓ　Ｃ】ｍ　Ｍｉｃ∞ｂ　ｌｉｒｆｅｅｔ　Ｉ９９９；５『】　：】９－２４　何札赞．阵雪毕．髯舟蹦，等　孢毗辑　头艳他啶冶疗巾重度肺炎的对皑研　Ｓ￣ｄｅｔｓＣＣ　Ｃｅｆ印　＂ｒ／￣ｅ鹏　ｇｅｎｅｒａＵｏｒ，Ｃ１ｍｈｆｅｅｔＤｉｓ　１　ｉ　ｌ　７　３０９－３７　宄，中华结核和呼吸杂志２０００；２３：６８９－６９１　０　Ｔｏｔｔｇｉｓ　Ｄ　Ｍ．ｓａ　蛔Ａ，　ａｌ　Ｃｅｆｅｐｉｍｅ１啪ｍ　ａ　ｐｅｄｉ　订ｉｃＩｃｕ　ｃＰｌｃ　Ｚ　ｔｔｉ０．Ｂａｌｌｙ　＾Ⅷ０ｎＤ　日ａｌ　ＣｅｆｅｐｉｍｅＶＳｉｒｎｉｐｅｒｘｅｍｒ聊ｎｅ￣ｏｃｏｍｉａｌ　ｐｍｕ．　ｒｅｄｕ￣ｃ０１０ｌ¨　０ｎ　ｓ　Ｉａｍ伽ｌ￣ｃｉｔｌｉ．４】抽ｌｃＡＡＣＡｂｄ２００】Ｐ４ｌｇ　・１２３７　ｍｅｄｉａｉｎＩＣＵ　ｐａｌａｃｎ【ｓ　ＣｌｉｎＭｉｃｍｂＩｎｆｅｃｔ　２０ｔ３０￣６　ｆｓ】　：Ｉ３５　Ｉ（＇．ａｒｉｅｌＪ　Ｆｏｔｌｒｔ／ａ－ｇｅｕｅｒａ／ｍｌｌ∞ｈａＩｏｓｐｅｒｍｓ：０州ｈｏｐｅａ埘Ⅱ　ｗ如ｉｅｓ　ＣｌｍＭｉｅｒ。ｂ　ｌｏｇｓｉＭ。ＢｒｕｉｔＲ　Ｓ￣ｐａｌｉＮ　．ａｔ　Ｃ廿廿　ａ／Ｏｕｋ０眦ｓ　ｏｆｃｅｆｅｐｉｍｅ　ａ∞Ｉ州０ｎ　／ｎ缸ｆ　ｆ９９９，　ｆｌＳ１．３５－３６　ｍ＆ｅｆｔ０ｎｓ　ｅａｕｅｄ，ｂｙ　ＥＳＢＬ－州ＡｍｐＣ　０ｄｕｃ　ｅ　ｂ日ｃＩ…ｅ　４０－￣ｅ　２５