２０８・临床研究・ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１ ３，Ｖｏ１．１１Ｉ Ｎｏ．２６围衄 拇指指背皮神经营养血管皮瓣治疗指端缺损 李华光 刘壮 金光 吉林省四平市中心人民医院手外科，吉林四平１３６０００ 【摘要】目的分析拇指指背皮神经营养血管皮瓣治疗指端缺损效果。方法本研究共选取拇指指端缺损患者３９例，根据患者创面情况选择 分别选择桡、尺背侧皮神经营养血管皮瓣修复手术。术后随访３～１２个月，分析治疗效果。结果３８例经治疗痊愈，植皮区与皮瓣均存活， 指端恢复保护性感觉，１例失败，治愈率为９７．４％。结论拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复术在治疗指端缺损中效果理想，操作简单，临 床中有较大的应用价值。 【关键词】皮神经营养血管；指端缺损；皮瓣修复 中图分类号：Ｒ６２２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１—８１ ９４（２０１３）２６—０２０８－０２ 由于引发指端缺损的因素不断增加。 “软组织损伤的修复是手外 象可采用地塞米松治疗。拆线后进行康复训练。 １．３统计学方法 本组数据采用ＳＳＰＳ１５．０软件分析处理，用卡方检验，以％作为计 数单位。 ２结果 科难题之一”…。因为拇指对患者日常活动影响较大，在治疗中不仅 要恢复外观问题，更重要的是需要恢复患者拇指远端功能。为了解决 实际情况，我院从２０１０年１２月至２０１１年１２月采用拇指指背皮神经营养 血管逆行岛状皮瓣修复术进行拇指远端软组织缺损治疗，取得了较好 的效果，・报道如下。 术后随访３～１２个月，３８例经治疗痊愈，植皮区与皮瓣均存活，指 端恢复保护性感觉，１例失败，治愈率为９７．４％。在３８例患者中有２例 １资料与方法 １．１一般资料 患者治疗后皮瓣边缘出现坏死，经过换药处理后痊愈。失败Ｉ例为皮 瓣坏死。 ３讨论 本研究共选取拇指指端软组织缺损患者３９例，男性２ｌ例，女性１８ 例，患者年龄在１６－６０岁，平均年龄为４０．２岁。致伤原因：挤压伤１１ 例，撕脱伤１３例，切割伤１５例。皮肤损伤面积在１．２ｃｍ×２．６ｃｍ－３．２ｃｍ ３．１拇指背侧皮神经营养血管的临床解剖 拇指桡、尺背侧的皮神经主要原来是第一腕掌关节的桡神经浅 支外侧支，其位置固定，路线：第一掌骨一拇指掌指关节一指间关节背 Ｘ ４．８ｃｍ。排除脉管炎、冻伤及糖尿病所致的拇指远端皮肤缺损患 者。急诊病例给予一期手术治疗，２Ｎ患者因污染严重，给予的二期 手术治疗，１ＮＪ患者皮肤撕脱伤后严重坏死，给予择期手术。 １．２手术方法 桡、尺侧．甲根部。在皮神经周围均有丰富的营养血管，在各个平面 有多个节段动脉加人，动脉分支相互融合，形成了纵形血管网。而因 为营养血管中有生发出小的血管网，使得皮下浅、深静脉之间相互交 通，从而形成回流，血供丰富。 １．２．１皮瓣设计 设计的皮瓣及旋转点应偏于缺损区一侧，要确保拇指指背皮神经 包含于皮瓣内。拇指桡侧软组织缺损用拇指桡背侧皮神经营养血管远 ３．２拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复术的优点 拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复术的应用对于恢复患者手部功 能有非常重要的意义，与其他手术方式相比，其存在较为明显的优 势：手术供区创伤小，不牺牲手指固有动脉，供区大时可植全厚皮， 端蒂皮瓣修复，拇指其他部位软组织缺损用拇指尺背侧皮神经营养血 管远端蒂皮瓣修复。根据软组织缺损的大小，设计出各种不同类型的 皮瓣。①皮瓣旋转点：不超过拇指指间关节均可作为皮瓣的旋转轴 点。②皮瓣轴线：拇指桡侧指背皮神经营养血管远端蒂皮瓣的轴线为 第一腕掌关节和拇指掌指关节及指间关节桡侧的连线，拇指尺侧指背 皮神经营养血管远端蒂皮瓣的轴线为第１、２掌骨基底部中间和拇指掌 指关节及指间关节尺侧的连线。由于皮瓣蒂部切取后回缩较大，切取 皮瓣范围大小要比皮损范围略大。设计时蒂部要有足够长度。 １．２．２皮瓣切取和缝合 基本不影响指间关节功能；皮瓣的供受区距离近，色差较小，且皮瓣 较薄，修复后皮瓣质地外形好，一般无需进行二期整形；将皮瓣内所 含皮神经与供区内指固有神经外膜吻合，可重建受区感觉，操作简 单；指背神经固定出现，且走向恒定，皮瓣的设计和切取简单，无需 吻合血管，易在基层医院开展。相比腹部皮瓣、鱼际皮瓣等需断蒂的 皮瓣，还可减少患者痛苦及经济负担。 手术在臂丛麻醉和气囊止血带下进行。彻底清创后，按设计的形 状切取皮瓣。切取皮瓣时应先找到皮神经近端。再作内侧或外侧切口 并掀起皮瓣，此时可见皮神经在皮瓣内的走行，皮瓣的解剖平面应在 伸肌腱的浅层。切开另一侧皮肤，在伸肌腱浅层向中间会师，游离皮 瓣。切开蒂部皮肤时，保留蒂部皮桥宽度约０．３￣０．５ｃｍ，在真皮下向两 ３．３拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复术护存在的问题和对策 在行指背皮神经营养血管皮瓣治疗中，会因为皮瓣张力、环境温 度低以及蒂部高压反流静脉等因素影响，皮瓣容易出现静脉回流障碍 和静脉危象，对手术治疗效果的影响较大。针对这种情况，必须要在 围手术期采取综合预防措施：做好皮瓣蒂部的处理，皮瓣中必须要包 侧分离，切取蒂部时皮神经和浅静脉，勿损伤蒂部两侧筋膜组织，将 两侧皮肤切除约０．５ｃｍ。蒂部须保留皮神经和１－２支指背浅静脉。皮瓣 旋转１８０。至受区创面，以明道转移，缝合前创面用止血菱覆盖，有 含有１－２条质量较好的静脉，便于血液回流，在切取蒂部的时候，在 浅静脉和皮神经两侧均应该保留宽０．５ｃｍ的皮下筋膜组织；在手术皮瓣 设计中可以将皮瓣面积设计比创面稍大，其边缘部位应该携带３－５ｃｍ 效止血，供区创面直接拉拢缝合或用植皮修复。术后常规抬高患者患 肢体，连续１周进行抗痉挛、抗血栓和抗感染治疗，如皮瓣有肿胀现 的宽皮桥，能够有效减小缝合的张力；保证蒂部筋膜蒂的宽度在ｌｃｍ 左右，从而使皮瓣血运正常；蒂部逆行转移中采用明道，同时携带网 国眶｜豳圈蛋匿一２０１３年９月第１１卷第２６期 球拍样皮肤能够避免蒂部血管被挤压； “皮瓣区强行缝合后可能引起 虎１３痉挛 ，缝合过程中要对皮肤张力进行有效调节，皮瓣形成之 后，采用开放式直接翻转，必要的时候可以在蒂部通道表面植皮，从 ・临床研究・２０９ 及时采取措施得到遏制。由此证明，在指端软组织缺损治疗中采用拇 指背皮神经营养血管皮瓣修复效果良好，有很好的应用推广价值。 参考文献 ［１］舒申友，彭立红，唐世杰，等拇指指背皮神经营养血管远端蒂皮瓣 而增加通道的容量。也可以在伤口出预留缝线，术后１周再进行打结缝 合，可以作为挽救静脉危象的措施；彻底进行皮瓣创面止血，放置引 流条可以避免血肿的形成，术后采用地塞米松能起到消肿作用， “术 后一旦出现皮瓣张力水疱、颜色暗紫等静脉回流障碍表现，采取拆除 部分缝线，用肝素生理盐水擦拭伤１５”口】。在本组研究中３９例患者均 修复拇指软组织缺损［Ｊ］．广东医学，２００９，３０（３）：４３０—４３２． ［２］沈泳’｛余浩，吴柯等拇指尺背侧逆行皮神经营养血管排班修复拇 指软组织缺损的临床研究［Ｊ】＿临床急诊杂志，２０１０，１１（４）：２４２．２４３． ［３］沈尊理，黄一雄，贾万新，等．应用拇指背侧皮神经营养血管逆 行皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损［Ｊ］．中国美容整形外科杂 志，２００９，２０（１２）：７１７—７１８． 采用拇指指背皮神经营养血管皮瓣修复术治疗指端缺损取得了很好的 效果，３８例患者皮瓣和受损区皮肤均成活，部分术后不良症状也通过 骨科关节置换术围手术期镇痛药的应用情况观察 樊满武 （山西省侯马市人民医院骨科，山西侯马０４３０００） 【摘要】目的分析骨科关节置换术围术期镇痛药的应用情况，规范镇痛药的合理使用。方法选取我院２００９年１２月至２０１１年１２月间收 治的所有骨科关节置换术患者作为研究对象，分析和统计惠者围术期镇痛药应用情况，包括药物的品种、消耗量、用药金额和用药频度等 等。结果我院骨科年关节置换术围术期镇痛药的用药人数在不断上升，用量金额和用药总金额也呈现逐年上升的趋势，而其用药构成比 却呈现逐年下降的势态，用药的类型无较大的变化，用药量最大的两种药品为双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊和枸橼酸芬太尼注射液，并且这 两种药品为本次研究统计结果中连续三年一直排在最前住的。结论我院骨科关节置换术围术期镇痛药应用基本合理。 【关键词】骨科关节置换术；镇痛药；应用；围术期 中图分类号：１：１６８７．４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１３）２６—０２ｏ９一Ｏ２ 射液、氟比洛芬酯注射液、盐酸吗啡注射液、盐酸哌替啶注射液、枸 橼酸芬太尼注射液、马多缓释片、回生第一丹胶囊、吲哚美辛 胶囊、硫酸吗啡缓释片、注射用盐酸瑞芬太尼、洛索洛芬钠片、注射 用赖氨匹林、马来酸氟吡汀胶囊、注射用氯诺昔康、美洛昔康片等 。 用药金额、构成比、品种数和用药人数见表１。 表１ 实施危机管理前后的各项对比情况 年份镇痛药品种数使用金额／元用药总金额／元构成ＩＺ／％用药人数／人 随着我国社会的发展，目前呈现了人１３老龄化速度加快的势态， 由于人上了年龄之后其身体素质也相对降低，各种老年病症在不断的 增多。据有关资料统计，临床上因骨关节炎等疾病需实施关节置换术 的患者逐年增加，手术之后往往会伴有一段时间的疼痛，这些疼痛就 导致了患者无法进行功能锻炼，耽误了功能锻炼的黄金时机。如何在 围术期采取有效的方式镇痛不仅能够减轻疼痛和应激反应，使患者可 以更加积极的加紧恢复锻炼，加快康复，还能够帮助患者睡眠和休 息，保证患者的身体代谢，并降低并发症的发生率【１］。目前，医学界 已对此进行了不懈的努力研究，并作出了相关的用药分析报导，但还 没有做出具体的骨关节置换术围术期用药。为进一步分析骨科关节置 换术围术期镇痛药的应用情况，规范镇痛药的合理使用。本文对我院 ２００９年ｌ２月至２０１１年１２月间收治的所有骨科关节置换术患者围术期镇 痛药应用情况进行了研究分析，包括药物的品种、消耗量、用药金额 ３讨论 通过本次研究发现，我院骨科年关节置换术围术期镇痛药的用药 人数在不断上升，用量金额和用药总金额也呈现逐年上升的趋势，而 其用药构成比却逐年下降。用药的类型无较大的变化，这说明我国对 和用药频度等，现报道如下。 １资料与方法 １．１一般资料 镇痛药的价格处于合理、稳定的的状态，我国医师在应用镇痛药 物的时候也是按照相应的药物使用规范，而不是一味的追求利益最大 化、使用价格贵、品种新的类型药物。虽然药物使用金额和总金额在 不断的增加，而使用人数也在不断的增加，其人均使用金额和人均总 金额变化不大。通过对３年间的药品使用情况统计发现，使用频率最 以我院计算机管理系统中年骨科关节置换术患者使用镇痛药的品 种规格剂型用药数量和金额等为原始资料。 １．２方法 按照年度统计分析用药类型、总用药量值和总用药金额，计算每 天用药平均量和平均金额。如果药物规格、用药途径相同则归并为同 一高的为双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊，其次是枸橼酸芬太尼注射液，而 相比之下，其他的使用量较高的镇痛药主要是非甾体抗炎药。随着科 学技术的发展，医疗技术水平也得到了很大的进步，很多药物生产厂 商和医疗机构都在不断的进行镇痛药物研究，目前使用的镇痛药物也 类型众多，其针对的范围和不良反应也各不一样。而随着围术期镇痛 的进一步开展，患者对于术后镇痛的要求也随之提高。不仅要药效 好，药物费用也要尽可能的低，还要尽最大限度的减少不良反应，尤 其是不能引起并发症发生。非甾体抗炎药便是符合这些要求的良好的 药物用量，若同一品种不同给药途径则分别计算。 ２结果 我院在２００９年１２，ＥＪ至２０１１年１２月间骨科年关节置换术患者围术期 镇痛药的用药类型主要是：阿司匹林肠溶片、去痛片、氨酚羟考酮 片、塞来昔布胶囊、氨酚曲马多片、双氯芬酸钠肠溶片、布洛芬缓释 胶囊、双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊、芬太尼透皮贴剂、盐酸布桂嗪注
