2015年四川省肾病质控中心标准(201568).

查看执业医师证查看进修培训证书和相关证件查看执业医师证书，排班表查看进修培训证书查看执业证书和医院任命书查看进修培训证书和专科培训证书询问护士长工作查看进修证书和相关证件每月透析次数与护士人数的比例查看相关证书查看相关证书查看科室文件与实际工作的吻合度查看科室文件与实际工作的吻合度查看科室文件与实际工作的吻合度查看科室文件与实际工作的吻合度查看科室文件与实际工作的吻合度4444444442222222标 准检查方法分值度、职责、诊疗规范、工作流程、应急预案有符合指南的诊疗规范建立有符合国家要求的技术操作规程有符合科室实际工作的工作流程有透析中急性并发症处理流程有突发事件的应急管理预案血透室环境整体环境清洁区：水处理间应为水处理装置占地面积的1.5倍地面承重符合要求地面墙面有防水处理设置地漏有良好的隔音和通风条件有能避光的窗帘，避免日光直射有温控设备；盐缸内盐量充足配液间面积符合配液需要地面墙面有防水处理周围无污染源设置地漏配有空气消毒装备和温控设施符合卫生部《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）III类环境标准有能满足A液和B浓缩液配置需要且安全的搅拌桶（准确的容量刻度、配液桶加盖、不连接水温加热装置）存放透析干粉和透析液，面积适中地面墙面有防水处理；设置地漏；配有空气消毒装备物品放置整齐，离地20cm符合卫生部《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）III类按要求划分了清洁区、半清洁区和污染区；设置隔离治疗间或隔离区域；标识清楚；治疗区与工作区干净整洁；门窗、门把、办公桌面、资料柜等无污迹；物品放置整齐。查看科室文件与实际工作的吻合度查看科室文件与实际工作的吻合度查看科室文件与实际工作的吻合度查看科室文件查看科室文件22222现场查看，总体评价5水处理间配液间现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看，空气培养结果现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看，空气培养结果11111111111111111111湿库房清洁库房存放透析器、管路、穿刺针等耗材，面积根据科室消耗品现场查看量确定，物品存放整齐,符合卫生部《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）III类现场查看，空气培养结果环境标准物品放置整齐，离地20cm，离墙>5cm。分类及标识清楚现场查看不能与值班室或其他功能房共用面积根据科室人员情况确定，满足医务人员工作需要；现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看，空气培养结果现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看 111111112111111111222医务人员办公配有工作所需的电脑，资料柜、办工桌等室与生活区有条件设置餐饮室、淋浴房、值班室、卫生间等。医务人员更衣与工作人员通道相连，配有更衣柜。室符合卫生部《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）III类环境标准；具有空气消毒装置、空调等；储备物品存放规范；物品分类标识清楚，且在有效期内。透析治疗准备临时存放的重要物品或高值耗材应上锁，并交接管理区配备操作用的治疗车、抢救车、抢救设备：除颤器、简易呼吸器抢救车：抢救药入柜，品种数量齐备，交接管理规范抢救设备：管理规范，处于功能状态半清洁区病人候诊区与根据病人量设置候诊区，以不拥挤，舒适为度，有条件设现场查看更衣室置病人更衣柜根据病人量和 工作流程设置接诊区，用于检查病人、透析病人接诊区现场查看治疗处方制定和开具各种化验单等符合卫生部《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）III类现场查看，空气培养结果环境要求；应有双路电力供应或应急供电设备；具备满足治疗区域空气消毒的消毒装置现场查看现场查看透析治疗区光线充足，配有空调、保持空气清新；地面用防滑、防酸材料每10台机器设置洗手水池一个；现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看22444221111112在透析治疗区内设置透析单元（有一台机器和一张床组成）每个透析单元不少于3.2平方米，床（椅）间距不小于0.8米；透析治疗室内应设置护士站，以方便护士观察病情配备有供氧装置、中心负压吸引或可移动负压抽吸装置治疗车物品放置正确复用间面积根据透析室规模设置复用间具有通风排气设施，通风良好有排水设施，排水能力充足有温控设备：温度保持在4-20°C；有空气消毒设备；复用透析器贮存区应复用处理间分开透析器复用间有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证全自动或半自动复用机，复用透析机必须有压力和容量监测有用于复用技术人员的面罩和防护衣设有紧急眼部冲洗水龙头，确保复用工作人员一旦被化学物质飞溅损伤时能即刻有效地冲洗。污染区有符合要求用于处理污物的污物处理间和污物通道规范设置清洁，半清洁区，污染及特殊污染区洗污池；严格分区洗涤及使用抹布及拖布污物处理室放置用于存放清洁，半清洁区，污染及特殊污染区污物桶放置锐器处理容器(容量不超过2/3)各区洗污池和污物桶标识清楚。透析设备有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证建立水机工作档案：包括水处理机工作运行记录；保养维护记录；更换滤器、沙滤罐、活性炭、树脂、反渗膜记录；消毒记录；机器故障记录。现场查看现场查看22现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看11111122水处理机工作运行记录：包括每日反渗水产量、水质电导度和各工作点压力，记录显示运行正常；按照厂家要求定期对水处理系统进行维护、更换滤器、沙滤罐、活性碳、反渗膜并有记录按照厂家要求定期对水处理系统进行消毒，并保证消毒剂残余量在安全范围并有记录有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证建立每一台透析机工作档案包括工作运行记录和维护、维修记录；工作运行记录包括：每日工作状态、每班消毒记录。维护维修记录包括记录常规检查维护、故障、更换零件和维修等记录等；现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看22222透析机透析器和滤器有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证；水质监测每月一次在以下位置采样送细菌培养:反渗水输水管末端，细菌培养储水箱，透析室1/4透析机透析液进入透析器前（轮流检查，每台机器每年1次）位点细菌培养菌落计数均<200CUF内毒素检测至少每季度1次 <2EU/ml硬度至少每周一次，达标游离氯至少每周一次，达标化学污染物每年一次，达AAMI标准配制A\\B液的干粉应有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证配制之前有两人核查确认溶质和溶液剂量投放正确后方可配制配制好的透析液装入符合国家药典、国家/行业标准对药用塑料容器规定的容器中透析液配制每月检测一次透析液电解质浓度并达透析液要求每月一次透析液细菌培养并达标配制好的A,B浓缩液应标明配液时间A浓缩液在配制后一周使用、B浓缩液在配制后24小时之内使用配完透析液后及时清洗，配液缸放液口应加保护罩清洗配液缸排水管应悬挂，不能直接放入污水管查看记录和原始化验单查看记录和原始化验单查看记录和原始化验单查看记录和原始化验单查看记录和原始化验单查看相关证件查看相关记录现场查看查看记录和原始化验单查看记录和原始化验单现场查看现场查看现场查看现场查看244444222222222有国家食品级药品监督局颁发的注册生产许可证，并明确标识为可复用透析器或滤器方可复用使用复用透析器的病人必须签有复用知情同意书有血液传播性疾病患者（HBV,HCV，HIV等）不能复用透析复用技术人员经过培训，正确掌握复用操作程序建立有复用机器使用档案（技术信息和操作信息）复用后的透析器应保持外观正常、无结构损害，端口封闭良好透析器复用复用后的透析器标识清楚：标明姓名、复用次数、复用时间、测定的容积和压力，复用者签名。透析器复用次数：低通量透析器复用<10次。高通量<20次复用透析器使用前检测消毒液浓度并作记录复用透析器经冲洗后，在治疗前检测消毒剂残余量并作记用3%Renalin消毒透析器帽盖透析器储存规范，做到单个存放，标识清晰。院内感染控制透析室有针对医生、护士、工人和患者的院感培训透析室的医生、护士、工人100%接受院感培训并接受考核，有培训记录和考核成绩新病人有输血9项检测，检测率100%传染病监测长期透析病人每6月复查输血9项，检测率 100%乙肝、丙肝病人应分区分机进行隔离透析隔离的患者使用的血压计、听诊器、治疗车、机器等有明显的标识隔离患者的排班表、病历应有标识，并分开存放隔离病人护理人员相对固定，照顾乙肝，丙肝病人的护理人员不能同时照顾普通病人为隔离区病人配备专门的治疗车，有条件单位可配专门治疗室透析管路预冲后必须4小时之内使用，否则重新消毒院感培训查看相关证件查看病历查看病历查看培训记录和操作过程查看相关记录查看复用透析器现场查看查看当日透析病人的复用记录随机抽查透析器了解消毒液浓度是否达标随机抽查透析器消毒液残留现场查看现场查看222422422224查看科室文件与实际工作的吻合度查看科室文件查看病历和相关原始资料查看病历和相关原始资料现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看2444422222消毒物品应用重复使用的消毒物品应标明消毒有效期，超出期限不能使用透析治疗室配备有足够的方便使用的消毒洗手液，速干手医务人员手卫消毒剂、干手物品或设备生工作人员在操作中严格执行手卫生规范每次透析结束以后，对机器表面进行消毒并有记录机器消毒每次透析结束以后，对机器内部进行消毒并有记录每班透析结束以后，对透析单元的物体表面，地面进行消空气物体表面毒并有记录消毒每日透析结束以后，按照要求对透析室进行空气消毒并有执行者签名的记录每月对透析准备间、透析治疗室、水处理室、配液间的空感染控制的监气、物体表面、机器表面以及工作人员手进行病原微生物测监测，保留原始记录 合格率 100%空气细菌数<500cfu/m3物体、机器表面细菌数<10cfu/cm2医务人员手细菌数<10cfu/cm2新发乙肝率0%新发丙肝率0%透析器及管路不毁形污物处理丢弃的透析器等一次性专用耗材有交接登记透析患者管理透析病历：病人一般情况，CKD病史、合并症及并发症、通路情况、传染病情况、药物过敏史透析治疗单：病人透析当天生命体征，治疗处方、治疗观察记录、复用透析器残余监测、并发症处理、透后情况有患者长期服药记录至少每三月有一次阶段小结有血液透析治疗知情同意书有透析器复用知情同意书身份证复印件透析病历保存既往病历保存5年以上至少每3月检测以下指标 检查率100%透析前血压<150/90mmHg 50%Kt/V>1.3 70%现场查看现场查看现场查看现场查看、查看记录现场查看、查看记录现场查看、查看记录现场查看、查看记录查看记录和原始化验单查看记录和原始化验单查看记录和原始化验单查看记录和原始化验单透析登记与现场病历检查透析登记与现场病历检查现场查看查记录241022222444查看病历查看病历查看病历查看病历查看病历查看病历查看病历现场查看查看记录，现场调查查看记录，现场调查查看记录，现场调查44422221022透析病历透析患者质控指标血管通路管理透析中并发症透析患者转归血透质量持续改进透析登记评分URR值 >0.65 70%血色素Hb 10-12g/L 70%白蛋白ALB（>35g/L) 80%iPTH(150-600pg/ml） 70%钙(2.1-2.5mmol/L) 70%磷(1.13-1.78mmol/L) 40%血清铁蛋白sFe(200-500ng/ml) 70%转铁蛋白饱和度TSAT（25-50%） 70%至少每年检查以下指标 检查率 50%CRP心胸比例心脏超声有血管通路登记有导管相关感染的记录和分析有导管并发症的记录长期导管比例<10%有透析室透析中并发症登记、总结和分析有透析患者住院登记（住院原因 住院天数）有透析病人转归登记（转PD，转RT或死亡，转归原因）实施PDCA持续质量改进血液透析持续质量改进包括感染控制质量、透析用水质量、设备工作情况、患者质控指标、患者透析并发症、患者通路情况、患者转归分析、消耗品使用情况等至少每个季度有一次透析工作质量与透析病人质量分析会及时完成卫计委透析登记(新入病人三天完成）透析设备信息登记完整医务人员信息登记完整患者基本信息登记完整患者诊断信息登记完整患者透析信息项目登记完整患者治疗信息项目登记完整患者实验室检查信息登记完整患者转归信息登记完整查看记录，现场调查查看记录，现场调查查看记录，现场调查查看记录，现场调查查看记录，现场调查查看记录，现场调查查看记录，现场调查查看记录，现场调查查看记录，现场调查查看记录查看病历查看病历查看相关记录查看相关记录查看相关记录查看相关记录查看相关记录查看相关记录查看相关记录查看相关记录222222226222255551010515查看相关记录网站平台抽调资料网站平台抽调资料网站平台抽调资料网站平台抽调资料网站平台抽调资料网站平台抽调资料网站平台抽调资料网站平台抽调资料网站平台抽调资料现场查看现场查看102222222221012血液透析信息以信息化管理血液透析室和血液透析病人化管理现场提问现场提问医护人员回答正确率达80%10500特殊备注：得分 以上优，以上良，以下必须整改；违反医院感染项目规定立即整改；无法立即整改者暂停透参加学术交流每年有至少医护人员各2名参加省级以上的学术活动现场查看