2014版《建设工程监理施工安全监督规程》附表

附录A施工安全监督基本表式

A类表（工程监理单位用表）

D-a1工作联系单

D-a2监理月报（安全信息） D-a3监理通知单 D-a4监理报告 D-a5工程暂停令

D-a6-1危险性较大的分部分项工程巡视检查记录 D-a6-2施工安全监督通用巡视检查记录 D-a7工程复工令

B类表（施工单位用表）

D-b1施工组织设计/（专项）施工方案报审表 D-b2危险性较大的分部分项工程确认报审表 D-b3施工单位资格报审表 D-b4分包单位资格报审表

D-b5施工单位特种作业人员报审表

D-b6建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表 D-b7安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表 D-b8安全防护、文明施工措施费用支付申请表 D-b9监理工程师通知回复单 D-b10工程复工报审表 D-b11备案登记表

D-b12建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表 D-b13节假日、夜间临时加班报审表

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D-a1安全工作联系单

工程名称：编号：

致（建设单位/施工总包单位）

事由：

内容：

发文单位 负责人（签字） 日期

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D-a2监理月报(安全信息)

工程名称：第期 参建单位人员到岗情况

分包单位合同备案情况

施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度）

现场安全审核情况

安全行为

安全问题

其他

总监理工程师施工安全监督人员日期

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D-a3监理通知单

工程名称：编号： 致（施工项目经理部）

事由：

内容：

项目监理机构 总/专业监理工程师 日期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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D-a4监理报告

工程名称：编号： 致（主管部门）

由（施工单位）施工的（工程部

位）存在安全事故隐患。我方已于年月日发出编号

为的《监理通知单》或《工程暂停令》，但施工单位未（整改或停 工）

特此报告。 附件：□监理通知单

□工程暂停令 □其他

项目监理机构 总监理工程师 日期

注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

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D-a5工程暂停令

工程名称：编号： 致（施工项目经理部）

由于

原因，现通知你方年月日时起，暂停

部位（工序）施工，并做好下述要求做好后续工作：

要求：

项目监理机构 总监理工程师

（签字加盖职业印章） 日期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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D-a6-1危险性较大的分部分项工程巡视检查记录 工程名称：编号：

危险性较大的分部分项工程名称每日巡视□次 巡视内容：

①执行工程建设强制性条文的巡视□ ②按专项施工方案实施施工的巡视□

③施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作的巡视□ ④抽查相关特种作业人员证书□

⑤建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安 全生产管理人员现场管理的巡查□

⑥装拆、加节、升降过程中，禁戒线设置的巡查□ ⑦装拆、加节、升降过程中，专人监护的巡查□

⑧装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护情况的巡查□ ⑨其他问题□

存在问题：

处理意见：

项目监理机构

监理人员 日期

说明：本表一式一份，项目监理机构留存。

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D-a6-2施工安全监督通用巡视检查记录

工程名称:编号: 巡视检查项目：

巡视检查记录：

存在问题：

处理意见：

项目监理机构

监理人员 日期

说明：本表一式一份，项目监理机构留存。

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D-a7工程复工令

工程名称：编号： 致（施工项目经理部）

我方发出的编号为《工程暂停令》，要求暂停

部位（工序）施工，经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于 年月日时起恢复施工。

附件:复工报审表

项目监理机构 总监理工程师

（签字加盖职业印章） 日期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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D-b1施工组织设计（专项）施工方案报审表

工程名称：编号： 致（项目监理单位）

我单位已完成了工程施工组织设计（专项）施工方案的编制，并 按规定完成相关审批手续，请予以审查。

附：①施工组织设计□

②专项施工方案□ ③施工方案□

施工项目经理部 项目经理 日期

审查意见：

专业工程师 日期

审核意见：

项目监理机构 总监理工程师

（签字加盖职业印章） 日期

审批意见（竞对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：

建设单位 建设单位代表 日期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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D-b2危险性较大的分部分项工程确认报审表

工程名称：编号： 致（监理单位）

根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大的分部分项 工程和需经专家组论证审查的危险性较大的分部分项工程上报，请予以审查。如实际情况发 生变化，另将补报调整的危险性较大的分部分项工程清单。

危险性较大的分部计划施是否需要专家组

工程规模/

部位专业分包单位

分项工程名称数量工日期论证审查

是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□

施工单位 项目经理 日期

审查意见：

项目监理机构 施工安全监督人员 总监理工程师 日期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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D-b3施工单位资格报审表

工程名称:编号: 致:（监理单位）

现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发 生变化，另将补报调整资料。

注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期

项目经理姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号

专职安全生产

岗位证书安全生产考核合格证书编号 管理人员姓名

附：①上海市建设工程施工中标通知书□

②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□ ③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□ ④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□ ⑤其他：

施工单位 项目经理 日期

审查意见：

施工安全监督人员 日期

审核意见：

项目监理机构 总监理工程师 日期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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D-b4分包单位资格报审表

工程名称：编号： 致（监理单位）

经考察，我方认为拟选择的（分包单

位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第

条款的约定进行施工或安装。分包后，我方仍承担本工程施工合同的全部责任。请予以审查。

分包工程部位（名称）分包工程数量分包工程合同额

合计

附：①.分包单位资质材料

②.分包单位业绩材料

③.分包单位专职管理人员和特种作业人员资格证书 ④.施工单位对分包单位的管理制度

施工项目经理部 项目经理 日期

审查意见：

专业监理工程师 日期

审核意见：

项目监理机构 总监理工程师 日期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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D-b5施工单位特种作业人员报审表

工程名称：编号： 致（监理单位）

经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。

姓名工种操作证号有效期限发证机关工作单位

附：①特种作业操作证份

②特种作业人员身份证份

施工单位 项目经理 日期

审核意见：

项目监理机构 施工安全监督人员 总监理工程师 日期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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D-b6建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表

工程名称：编号： 致（监理单位）

根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列建筑起重机械和自升式架设设施上 报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的建筑起重机械和自升式架设 设施清单。

建筑起重机械和自升式工程规模计划施工专业分包自管或

使用号房/ 架设设施名称/型号

/数量部位日期单位租赁

施工单位 项目经理 日期

审查意见：

项目监理机构 施工安全监督人员 总监理工程师 日期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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D-b7安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表

工程名称：编号： 致（监理单位）

现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。 附：安全防护、文明施工措施费用使用计划□

施工单位 项目经理 日期

审查意见：

施工安全监督人员 专业工程师 日期

审核意见：

项目监理机构 总监理工程师 日期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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D-b8安全防护、文明施工措施费用支付申请表

工程名称：编号： 致（监理单位）

我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了安 全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在年月日支付该措 施费用共计人民币万元，请予以审查。

附：①安全防护、文明施工措施费用使用明细单□

②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录□

施工单位 项目经理 日期

审查意见：

施工安全监督人员 专业工程师 日期

审核意见：

项目监理机构 总监理工程师 日期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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D-b9安全监理通知回复单

工程名称：编号： 致（项目监理机构）

我单位接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成 了相关工作，请予以复查。 附：需要说明的情况

施工项目经理部 项目经理 日期

复查意见：

项目监理机构 总/专业监理工程师 日期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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D-b10工程复工报审表

工程名称：编号： 致（项目监理机构）

编号为《工程暂停令》所停工的部位，

现已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。

附证明文件资料：

施工项目经理部 项目经理 日期

复核意见：

项目监理机构 总监理工程师 日期

审批意见：

建设单位 建设单位代表 日期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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D-b11备案登记表

工程名称：编号： 致（监理单位）

现将报送，请予以备案。

附：①安全生产管理制度□

②安全生产管理体系认证书□

③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书□ ④施工单位与分包单位签订的安全生产协议书□ ⑤施工单位项目经理带班代岗备案□ ⑥其他：

施工单位 项目经理 日期

备案意见：

项目监理机构 施工安全监督人员 总监理工程师 日期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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D-b12建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表 工程名称：编号：

施工单位使用部位 设备名称型号/编号 安装单位拆除单位

建筑起重设备备案建筑起重设备备案证明□ (1)上海市建筑起重机械设备统一编号牌复印件□

(2)经安装（拆卸）单位、施工单位、监理单位审核的建筑施工起重机械安装与拆除方案□ (3)经安装（拆卸）单位、施工单位、监理单位审核的安装与拆除过程中事故应急救援预案□ (4)安装（拆卸）单位、使用单位安装（拆卸）工作技术交底□安

(5)安装（拆卸）单位资质证书复印件□ 装 拆

(8)安装（拆卸）单位负责起重机械安装（拆卸）的专职安全管理人员考核证书复印件□ (9)安装（拆卸）单位安装（拆卸）过程中特种作业人员名单及操作证复印件（含

卸 司机、指挥司索工

及电工、维修工等）□

(10)安装（拆卸）单位与施工单位（使用单位）签订的安全协议书原件□前

(11)施工单位负责起重机械安装（拆卸）的专职安全管理人员考核证书复印件□

(12)进场及安装前对基础、金属结构件、安全装置及主要部件的验收资料□

(13)安装前对基础的验收资料（基础制作符合说明书要求或已经计算并通过相关方审批，基础隐蔽 工程验收，混凝土强度符合要求）□

（1）经（加节单位、施工单位、监理单位）审批的建筑施工起重机械加节的施工方案□ 加

（3）加节（升降）单位加节工作技术交底□ 节

（4）加节（升降）单位资质证书复印件□ ︹

（5）加节（升降）单位安全生产许可证副本复印件□ 升

（6）加节（升降）单位负责起重机械安装的专职安全管理人员考核证书复印件降 □

︺ （7）加节（升降）单位特种作业人员操作证复印件□ 前

（8）加节（升降）单位与施工单位（使用单位）签订的安装合同与安全协议书原件□

（9）施工单位负责起重机械加节（升降）的专职安全管理人员考核证书复印件□ （10）进场及安装前对金属结构件、安全装置及主要部件的验收资料□ 需要说明的其他问题：

施工单位（使用单位） 项目经理 日期

监理单位审核意见：

项目监理机构 监理人员 日期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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(6)安装（拆卸）单位安全生产许可证副本复印件□

(7)安装（拆卸）单位负责起重机械安装（拆卸）的专业技术人员资格证书复印件□

（2）经（加节单位、施工单位、监理单位）审批的加节过程中的事故应急救援预案□

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D-b13节假日、夜间临时加班报审表

工程名称：编号： 致（监理单位）

根据施工总进度要求，我单位承接的工程部位，需要节假日（夜间）临时加班，我方

申请于到安排名工人进行施工作业，请予以审批。 附：①临时加班事由□

②有关施工作业方案（安全措施）□ ③带班负责人□

④负责监督的安全生产管理人员□

施工单位 项目经理 日期

审核意见：

项目监理机构 总监理工程师 日期

审批意见

建设单位 建设单位代表 日期

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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附录B监理施工安全监督工作检查表

工程名称：项目监理机构：总监理工程师： 序 号 1

组织 机构

项目 检查

1-1总监理工程师

1-2监理人员配备

1-3安全监督人员 1-4安全监督责任落实

配置与施工安全监督有关的法规、文

基本

2-1文件配备

2

配置

件，配置与本工程有关的安全生产标 准、规范

工程监理单位法人代表书面授权的 任

命书

机构形式和职责分工明确，人员配备符

合监理规划

配置满足要求的施工安全监督专、兼职

人员，施工安全监督人员持证上岗 施工安全监督责任落实到监理人员

检查内容检查标准

基 不 符 本

符

合 符

合 合

2-2装备配置配置必备装备

监理规划中编制施工安全监督方案

3-1安全监督方案

安全监督方案内容符合本规程要求 监理实施细则含有施工安全监督措施

方案 3

与 细则

3-2监理实施细则

危险性较大的分部分项工程单独编制 专项监理实施细则

未漏编专项监理实施细则

专项监理实施细则主要内容符合本规 程要求

4-1施工单位 安全生产管理制度

施工单位安全生产管理制度核查 审查施工单位安全生产许可证，项目经

理、专职安全生产管理人员配置符合施

工承包合同约定4-2施工单位资质、

安全生产许可证审查分包单位资质和安全生产许可证

审核

报审资料存在重大问题识别并指出4

核验

审查项目经理和专职安全生产管理人 员安全考核合格证书

4-3安全考核合格证书

报审资料存在重大问题识别并指出

4-4安全生产协议书施工单位与建设单位、分包单位安全生

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产协议书备案

审查特种作业人员特种作业操作证

4-5特种作业人员

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特种作业操作证存在过期识别并指出

4-5特种作业人员

特种作业人员人数存在明显不符合存 在识别并指出

审查施工组织设计中的安全技术措施 施工组织设计中的安全技术措施存在

不符合工程建设强制性标准之处识别4-6施工组织设计

并指出

施工单位内部编审手续不全识别并指 出

按规定审查专项施工方案，有审查记录 发现漏编专项施工方案并指出

施工单位内部编审编审手续不全，应当 组织专家论证的无专家论证报告识别

4-7专项施工方案

4

核验

专项施工方案不符合工程建设强制性 标准之处识别并指出

专项施工方案与现场实际情况相符性 核查

核查建筑起重机械与自升式架设设施4-8建筑起重机械与自

的备案手续

建筑起重机械安装、拆卸、顶升、加节 升式架设设施

验收手续核查

审核安全防护、文明施工措施费用使用

计划

检查安全防护、文明施工措施费用使

4-9安全防护措施费用 用

情况

签认安全防护、文明施工措施费用支付 申请

按时核准施工现场安全生产标准化 达

标工地考核评分

按本规程7.1.2第一款要求进行巡视检 查

检查巡视检查记录

5-1巡视检查

监督 5

检查

危险性较大的分部分项工程按本规程

7.1.2第二款要求每日进行巡视情

况

检查巡视检查记录

审核

并指出

4-10标准化达标工地

发现施工现场存在安全事故隐患，签发 监理工程师通知单

5-2签发监理通知单

对整改结果及时进行复查，有复查记录

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5-3签发工程暂停令

施工现场存在安全事故隐患严重的 签

发工程暂停令

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签发工程暂停令及时报告建设单位

5-3签发工程暂停令

对安全事故隐患的整改结果及时进行 复查

施工单位对施工现场安全隐患拒不整 改或不停工整改及时报告安全监督部

5-4监理报告

及时报送监理报告 5

监督

检查

5-5监理例会

监理例会记录施工安全监督内容，有监 理日志 门

5-7带班记录有带班记录

无有关主管部门通报及以上的处罚

5-8有关主管部门检查

对有关主管部门签发的整改通知单已

记录督促施工单位限时整改，或项目监理机

构已落实整改情况

总体 6

评价

检查人员 日期

注：1.检查内容符合项占2/3及以上，且无不符合性，总体评价为优良。

2.检查内容符合项占1/2及以上，且无不符合性，总体评价为合格。

3.检查内容基本符合项占1/2及以上，且无序号5－4、5－8第一款不符合项或其他不

符合项有及以下的，总体评价为基本合格。

4.检查内容不符合项有以上的，总体评价为不合格。

5.检查内容1－4或4－7第一款，或5－1第三款，或5－2或5－3第一、第三款，

或5－4第一款不符合的，总体评价为不合格。

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附录C危险性较大的分部分项工程认定标准

工程名称：施工单位： 序 号

类别危险性较大的分部分项工程

需由专家进行论证审查

的

分部分项工程

1、开挖深度超过5米（含5米） 的基坑（槽）土方开挖、支护、降 水工程

2、开挖深度虽未超过5米但地质 条件和周边环境地下管线复杂或影 响毗邻建筑（构筑）安全的基坑（槽） 土方开挖、支护、降水工程

1、各类工具式模板工程，包括大模1、工具式模板工程：包括滑模、飞 板、滑模、爬模、飞模等。模爬模工程；

2、水平混凝土构件模板支撑系统：2、混凝土模板支撑工程：支撑高度 （1）高度超过5米（含5米）； 8米及以上；搭设跨度18米及以上；

2

及以上；集中 （2）跨度超过10米（含10米）；施工总荷载15kn/m

2 （含 （3）施工总荷载10kn/m

现荷载大于20kn/m及以上； 2

）； 3、承重支撑体系：用于钢结构安

10kn/m 装 （4）集中现荷载大于15kn/m； 等满堂支撑体系，承受单点集中

荷

（5）高度大于支撑水平投影宽度且

载700kg以上。 相对无联系构件混凝土模板支 撑工程；

3、承重支撑体系：用于钢结构安装 等满堂支撑体系；

4、市政高架桥变截面箱梁挂篮施 工；

5、市政高架桥移动模架箱梁施工。

1采用非常规起重设备、方法的起重1采用非常规起重设备、方法的起

3起重吊装

作业，且单件起吊重量在10kn及以重作业，且单件起吊重量在100kn 上的起重吊装工程； 及以上的起重吊装工程； 2采用起重机械进行安装的工程 的安装工程；高度在200米及以上3起重机械自身的安装、拆卸。

2起重量300kn及以上的起重设备 内爬起重设备的拆除工程

1搭设高度超过24米（含24米）的1搭设高度50米及以上的落地式钢 落地式钢管脚手架；管脚手架工程；

2附着式升降脚手架，包括整体提升2提升高度150米及以上的附着式

4脚手架

和分片式提升；升降脚手架，包括整体提升和分片

式提升工程； 3悬挑式脚手架； 4吊篮脚手架；

5自制卸料平台、移动操作平台； 6新型及异性脚手架工程； 7市政高架桥防撞墙施工脚手架及

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1

基坑支护 及开挖

开挖深度超过3米（含3米）或虽

未超过3米但地质条件和周边环境 复杂的基坑（槽）支护降水工程

2模板工程

3架体高度20米及以上的悬挑式脚

手架工程。

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设施。

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1建筑物、构筑物拆除工程；1采用爆破拆除的工程；

2爆破拆除工程2码头、桥梁、高架、烟囱、水塔

或拆除中容易引起有毒有害气（液）

体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生 的特殊建构筑物的拆除工程；

5拆除爆破3可能影响行人、交通、电力设施、

通信设施或其他建构筑物安全的拆 除工程；

4文物保护建筑、优秀历史建筑或 历史文化风貌区控制范围的拆除工 程。

建筑幕墙的安装施工施工高度50米及以上的建筑幕墙

的安装施工

钢结构、网架和索膜结构安装工程1跨度大于36米及以上的钢结构安

装工程；

2跨度大于60米及以上的网架和索 膜结构安装工程

6其他

人工挖扩孔桩工程开挖深度超过16米含16米的人工

挖扩孔桩工程

地下暗挖、顶管及水下作业工程地下暗挖工程、顶管工程及水下作

业工程

预应力结构张拉施工

采用新技术、新工艺、新材料、新采用新技术、新工艺、新材料、新 设备及尚无相关技术标准的危险性设备及尚无相关技术标准的危险性 较大的分部分项较大的分部分项 起重量300kn及以上的起重设备安 1架桥机等自行式架设设施； 2行车（龙门吊）拆装；

7

大型机械 拆卸工程

3塔式起重机（移动式、附着式）拆

装；

4外用电梯（人货两用）电梯； 5物料提升机（龙门架、井字架）； 6盾构机

1盾构（大型顶管）进出洞；

隧道（大型 8 2旁通道泵站施工；

顶管）工程

3穿越已有隧道、江河底、海底。

1打桩船作业； 2施工船作业； 3混凝土搅拌船作业；

9水上工程4外海孤岛作业；

5边通航边施工作业； 6便桥的架设与拆除； 7桥梁、码头的加固与拆除。

10水下工程

1水下焊接；

2水下混凝土灌注；

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装工程

隧道工程：土体冻结法施工工艺；

逆作法施工工艺；暗挖法施工工艺。

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3水下拆除。爆破工程； 4潜水作业。

12下水道内清捞、通沟等作业； 污水3堵漏及防污施工； 管4气压法沉井； 道拆5DN1600及以上的供水管道压力 ；

压力P≥1.6mpa的燃气管道压 力试验

11

管网等市

政工程

1不良地质条件下在潜在危险性土

方石方开挖； 其他公路、

2

水运危险 滑12 3桩基础、挡墙基础、深水基础及围 坡

性较大的 和

堰施工； 6

工程 米

4大江、大河的导流、截流的施工； 以

5港口工程、航道工程。

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