MRC早期矫治知情同意书

尊敬的 家长，

感谢您带您的孩子来我们诊所咨询并接受MRC早期矫治。经过我们的检查，您的孩子有以下状况：

一、症状及表现：

二、致病因素：

三、治疗方案：

四、治疗的不利因素：

MRC早期矫治包含两个方面：佩戴矫治器和进行肌功能训练。

因为我们采用的是可以由孩子自行取出的治疗器具，所以，治疗结果的成功与否，完全决定于孩子的意愿与配合。孩子必须破除口腔不良习惯，完全听从医嘱，良好的配合使用矫正器。矫正器必须每日清醒状态下，至少佩戴一个小时（多多益善），晚间睡觉时也要佩戴。

孩子的肌功能训练与佩戴矫治器一样重要，想要取得好的效果，必须持之以恒，每天进行医生指定的肌功能训练练习。另外，每个孩子与生俱来的自身因素各不相同，治疗效果的显现也各不相同。

同时，家长的提醒与监督必不可少。不能按时复诊，不按时定量戴用矫治器，不能坚持肌功能训练，都会延长治疗的时间，影响治疗的效果。

五、保持

在治疗的最后，“保持”也是必不可少的。保持阶段的练习可以将牙齿稳定在矫治后的正确位置上。和治疗阶段一样，孩子需要继续使用矫治器，进行必要的肌功能训练。 破除口腔不良习惯是整个治疗成功的关键。治疗效果能否真正稳定持久，完全取决于孩子改正不良习惯的意愿与能力。

六、注意事项：

MRC早期矫治是“肌功能矫治”，我们的关注点在于改变额骨的形状和纠正肌功能，而牙齿的排齐是颌骨生长和肌功能恢复正常的自然结果。有时，会出现牙齿没有明显改善，但是颌骨在悄悄改建的情况，希望家长能够耐心等待。因为，这个技术不同于传统观念上的经典的“正畸治疗”，经典的正畸治疗是在现有颌骨的基础上来排齐牙齿，所以，这样排齐的牙齿有复发的风险，可能需要终生保持。

当然，MRC早期矫治也有自身的局限性，在必要的情况下，我们仍然需要后期的固定矫治，但是，经过MRC早期矫治，会降低固定矫治的难度和拔牙概率，增加治疗效果的稳定性。

矫治器如果遗失或破损，我们会免费补发一个，再有遗失或破损，补发费用为 元/每件，建议从孩子的零花钱里扣除。

医生签名： 日期：

我读了并了解MRC早期矫治，我同意接受以上的治疗方案。

家长签名：

日期：