十堰市城乡居民职工城乡居民医疗保险意外伤害申请表

姓名： 家庭住址及联系方式： 受伤时间： 首次就诊时间： 年月日时 首诊医疗机构： 受伤地点： 现治疗医院： 门诊号： 住院号： 意外伤害发生的具体原因、救助与就诊经过： 性别： 年龄： 身份证号： 外伤专科记录： 诊断： 伤情与患者自述是否一致： 医疗机构审核意见： 首诊医师签字： 保险公司审核意见： 盖章： 年 月 日 盖章： 年 月 日 为保障您的个益，请您认真阅读以下事项内容及法律条款： 1 .参保人有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚明材料以及伪造外伤医疗文书等，视情节轻重按有关规定给予相应处罚0构成犯罪的，依法追究刑事责任。 2 .《中华人民共和国社会保险法》第八十以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 3 .《中华人民共和国刑法》第二百六十六条诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。 4、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条个人以骗取医疗保障基金为目的，通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 本人已核对并确认申报情况属实，本次外伤无第三方责任，符合参保地外伤核销，并已阅读以上提示及法律条款，对由于确认情况的不实，则将已享受的医保待遇金额全额退回，同时承担相应的法律责任。 签名： .... 年 月 日 注：昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系。本表一式两份，一份给参保人，一份供医院留档与备查用。受伤地点需注明何种场所。