车险事故查勘定损实训工单

机动车辆保险出险报案表

报案编号：

被保险人： 厂牌型号： 出现时间： 号牌号码： 保险单号： 牌照号码： 出险原因： 车辆种类： 报案人： 报案方式：电话 传真 上门 其他 联系人： 出险地点： 出险高速公路 普通公路 城市道路 地点乡村便道及轨道 场院及其他 分类 驾驶人员姓名： 驾驶人员情况 报案时间： 是否第一现场报案：是 否 联系电话： 出险地邮政编码： 车辆已行驶里程： 车辆初次登记日期： 排量（功率）： 已使用年限： 处理部门：交警 其他事故处理部门 保险公司 自行处理 初次领证日期： 年 月 日 驾驶证号码： 准驾车型：A B C 其他 职业分类 性别：男 女 年龄： 职业驾驶员 国家社会管理者 企业管理人员 私营企业主 专业技术人员 办事人员 个体工商户 商业服务业员工 产业工人 农业劳动者 工人 其它 文化程度：研究生及以上 大学本科 大专 中专 高中 初中及以下 事故经过：（请如实填报事故经过。报案时的任何虚假、欺诈行为均可能成为拒绝赔偿的依据。） 报案人签字： 年 月 日 事故处理结果： 查勘人员签字： 年 月 日 车险事故查勘定损课程实训工单 第 1 页 共 7 页

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机动车辆保险索赔须知

（被保险人名称/姓名）： 由于您投保的机动车辆发生了事故，请您在向我公司提交《机动车保险索赔申请书》的同时，依照我公司的要求，提供以下有关单证。如果您遇到困难，请随时拨打我公司的承包公司电话，我公司将竭诚为您提供优质、高效的保险服务。谢谢您的合作！ 机动车索赔材料、手续明细如下： 1. 《机动车保险索赔申请书》 2. 机动车保险正本 机动车保险互碰卡 3. 事故处理部门出具的：交通事故责任认定书 调解书 简易事故处理书 其他事故证明( ) 4. 、仲裁机构出具的：裁定书 裁决书 判定书 仲裁书 5. 涉及车辆损失的还需提供： 《机动车辆保险车辆损失情况认定书》及《修理清单》和《零部件更换清单》 机动车修理正式 维修材料清单 结算清单 6. 涉及其他财产损失还需提供: 《设备总体造价及损失程度证明》 《设备恢复的工程预算》 财产损失清单 购置、修复财产的费用单据 结算清单 7. 涉及人身伤、残、亡损失还需提供： 县级以上医院诊断证明 出院通知书 需要护理人员证明 医疗费报销凭证 伤、残、亡人员误工证明及收入证明 护理人员误工证明及收入情况证明 残者须提供的法医伤残鉴定书 亡者须提供的死亡证明 被抚养人证明材料 户籍派出所提供的家庭情况证明 户口 丧失劳动能力证明 交通费报销凭证 住宿费报销凭证 参加事故处理人员工资证明 第三方支付的赔偿费用过款凭证 8. 涉及车辆盗抢案件还须提供： 机动车行驶证 出现地县级以上刑侦部门出具的盗抢案件立案证明 已登报声明的证明 车辆购置税缴费凭证 机动车登记证书 全套车钥匙 9. 被保险人还需提供以下证件原件，经保险公司查验后留复印件： 保险车辆《机动车行驶证》 肇事驾驶人的《机动车驾驶证》 10. 被保险人领取赔款时，须提供以下材料和证件，经保险公司查验后留复印件: 领取赔款授权书 被保险人身份证明 领取赔款人员身份证明 11. 需要提供的其他证明和单据： 1 2 3 4 敬请注意：为确保您能够获得更加全面、合理的保险赔偿，我公司在理赔过程中，可能需要您进一步提供上述所列单证以外的其他证明材料。届时，我公司将及时通知您。感谢您对我们工作的理解与支持！ 被保险人： 保险公司： 《索赔通知》领到日期： 年 月 日 交付日期： 年 月 日 确认签字： 经办人签字： 索赔材料提交日期： 年 月 日 收到日期： 年 月 日 确认签字： 经办人签字： 车险事故查勘定损课程实训工单 第 2 页 共 7 页

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简易赔案处理单

事故号/报案号：

索 赔 申 请 被保险人 牌照号码 厂牌车型 保险期间 出险时间 出险原因 开户名 驾驶员姓名 出险经过： 报案人声明：本人（或经被保险人授权的委托人）确知本《出险通知书》是向保险人索赔的重要文书，并郑重声明以上内容均如实填写，无任何隐瞒、虚构之情形，否则将自愿放弃一切权利并承担相应的法律责任。 被保险人或驾驶员(签章) 年 月 日 查勘意见 查勘员（签章）： 年 月 日 鉴损项目 损失情况 标的车定损合计 定损时间 数量 金额 三者物损合计 定损地点 鉴损项目 金额 驾驶证号 查勘地点 行车证审验 查勘意见： 准驾车型 驾驶证审验 查勘时间 承保险种 审验合格至 年 月 日 年 月 日 时 分 □车损 □三者 □不计免赔 □其他 发动机号 保单号码 使用性质 □营业 □非营业 □家庭自用 出险类型 □交警部门 □门 □保险公司 □其他: 账号 联系电话 □单方事故 □双方事故 车架号或（VIN）码 年 月 日 时至 年 月 日 时 年 月 日 时 分 □碰撞 □倾覆 □玻璃破碎 □其他 性别 开户行 □男 □女 出险地点 事故处理单位 本案联系人姓名 □现场 □修理厂 □保险公司 □停车场 □其他 审验合格至 年 月 日 三者车定损合计 年 月 日 时 分 经双方同意定损总计为：人民币 仟 佰 拾 元 角 分（￥ 元），在维修提交保定损协险公司之前支付本案赔款的83%，本年年终之前提供，支付剩余的赔款，逾期不能提供的，剩余赔款不再支付。 被保险人或委托代理人（签章）： 查勘定损员（签章）： 年 月 日 年 月 日 议 □针对本次事故一切损失，本人自愿放弃索赔。 被保险人或委托代理人（签章）： 年 月 日 此单证不作为最终赔付依据

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调 查 笔 录

共 页 第 页

时 间： 年 月 日 时 分至 时 分

地 点： 调查人员： 记录人员： 被调查人： 性别： 年龄： 职务： 证件名称： 编号： 电话： 地址(住址)： 工作单位： 调查记录：

被调查人签署意见并签字：

调查人员： 记录人员：

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机 动 车 辆 保 险 事 故 查 勘 记 录

报案编号：

被保险人 驾驶人 准驾车型 号牌号码 保险单号：

联系电话 车型名称 出险时间 查勘时间 承保公司 □是 □否 是否第一现场查勘 年 月 日 时 分 案件性质 □自赔 □本代 □外代 年 月 日 时 分 车辆使用性质 车架号 发动机号 出 险 信 息 出险地点 查勘地点 省 市 区 省 市 区 承保公司 □是 □否 其他涉案车辆交强险投保及损失情况 事故车辆 车牌号码 □是 □否 车型名称 被保险人 是否选择“互碰自赔”方法进行处理 交强险保单号 三者车A 三者车B 是否满足“互碰自赔”条件 事故各方同意按“互碰自赔”方式处理，并同意各车损失按￥2000元以内定损。 被保险人（驾驶人）签名： 第三者车当事人签名： 出险原因 □碰撞 □倾覆 □坠落 □火灾 □爆炸 □自燃 □外界物体坠落、倒塌 □雷击 □暴风 □暴雨 □洪水 □雹灾 □玻璃单独破碎 □其他（ ） □交通事故责任强制保险 □商业车损险 □商业三者险 □车上人员责任险 □自燃损失险 □盗抢险 □玻璃单独破碎险 □车上货物责任险 □车身划痕损失险 □其他（ ） 涉及险种 事故类型：□单方肇事 □双/多方事故 □涉及财产损失 □涉及人员伤亡 查 事故处理方式：□保险公司 □交警 □自行协商 □其他（ ） 勘 查勘意见（事故经过、查勘情况简单描述）： 事故责任： □全部 □主要 □同等 □次要 □无责 信 驾驶人驾驶被保险车辆因 发生 事故，造成被保险车辆 息 损坏，以及三者车 A 损坏， 以及三车者 B 损坏。 查勘结论： 查勘员（签名）： 联系电话： 本人对以上情况认定属实，同意以上查勘员意见，如有虚假，愿承担一切法律责任，并反馈以下意见： 客户填写栏 客户满意度： □满意 □基本满意 □不满意 到达现场查勘时效： □30分钟以内 □45分钟以内 □45分钟以上 50元慰问金给付情况（现场查勘时效超30分钟需填本项）：□已收取 □不收取 日期： 年 月 日 被保险人（驾驶人）签名： 第三者车当事人签名： 车险事故查勘定损课程实训工单 第 5 页 共 7 页

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事故现场草图

时间 地点 说明： 绘图时间： 查勘员 绘图员 当事人或见证人车险事故查勘定损课程实训工单 第 6 页 共 7 页

天气 路面性质 十堰职业技术学院 汽车工程系实训工单

机动车辆保险车辆损失情况确认书

报案编号： 受损车辆： □标的车 □三者车

被保险人 第 三 者 出险地点： 修理项目 金额 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 更换项目 名称 厂牌型号 车牌号码 出险时间： 年 月 日 数量 报价金额 核定金额 （修理项目、更换项目增多时，请续用附页。） 材料残值合计：¥ 修理费合计：¥ 材料费 报价合计：¥ 核价合计：¥ 经四方协商，完全同意按以上核定的价格修理，工料费总计=修理费+核价合计-残值= 人民币 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（¥ ） 按专业维修厂价格定损的，需提供专业维修厂的维修，否则我公司将按市场价格重新核定配件价格和维修费用。 本损失情况确认书仅代表我公司对损失情况的确认，并不作为最终的赔付承诺。 修理厂盖章： 年 月 日

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被保险人签字（盖章）： 第三者签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 定损员签字： 年 月 日