脑卒中患者随访服务记录表
姓名： 编号：□□ □□□□ 随 访 日 期 随 访 方 式 症 1无症状 2头晕 3头痛 4恶心呕吐 5语言障碍 状 6肢体障碍 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ □/□/□/□/□/□/□ 其他： □/□/□/□/□/□/□ 其他： □/□/□/□/□/□/□ 其他： □/□/□/□/□/□/□ 其他： 体 血压（mmHg） / / / / / / 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差 □ 1规律2间断 3不服药 □ 1无2有 □ / / / / 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差 □ 1规律2间断 3不服药 □ 1无2有 □ / / / / 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差 □ 1规律2间断 3不服药 □ 1无2有 □ 体重（kg） 体质指数 征 心 率 生日吸烟量（支） / 活（两） / 方日饮酒量式心 理 调 整 1良好2一般3差 □ 指导 遵 医 行 为 1良好2一般3差 □ 服 药依从性 药物不良反应 1规律2间断 3不服药 □ 1无2有 □ 此次随访分类 1控制满意2控制不满1控制满意2控制不满1控制满意2控制不满1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 意 3不良反应4并发症 意 3不良反应4并发症 意3不良反应4并发症 □ □ □ □ 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 用 药 情 况 药物名称1 用 法 药物名称2 用 法 下次随访日期 整理范本
. 随 访 医 生
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