非产品样品采样记录（卫生行政执法文书）
编号：
被采样人：____
采样地点：____
采样方法：____
采样时间：____年____月____日____时
采样目的：____
采样设备或仪器名称：____
采集样品名称：____
采集样品编号: ____
采集样品份数：____
被采样物品或场所状况：____
被采样人签名：____ 采样人签名：____
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卫生计生行政机关名称并盖章：__________
____年____月____日 ____年____月____日
备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定
来源: http://www.fae.cn/ws/detail11544.html
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