中医内科学 中风的辨证论治

一、辨证要点：

（一）辨中经络、中脏、中腑。

中经络者虽有半身不遂、口眼歪斜、语言不利，但意识清楚；中腑则见二便闭塞不通，虽有神志障碍但无昏迷；中脏则肢体不用，昏不知人。

（二）中脏腑辨闭证与脱证。

闭证属实，因邪气内闭清窍所致。症见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。脱证属虚，乃为五脏真阳散脱、阴阳即将离决之候。临床可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。

（三）闭证当辨阳闭和阴闭二类。

阳闭有瘀热痰火之象，如身热面赤、气粗鼻鼾、痰声曳锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干，甚则舌体卷缩，脉弦滑而数。阴闭有寒湿痰浊之征，如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑等。

二、治疗原则：

中经络──平肝熄风，化痰祛瘀通络为主 中腑──通瘀泄热

中脏闭证──治当熄风清火，豁痰开窍通腑 脱证──救阴回阳固脱

内闭外脱之证──醒神开窍与扶正固脱兼用 中风恢复期（后遗症），多为虚实兼夹──扶正祛邪，标本兼顾 三、证治分类： 中经络：

(—)脉经空虚，风邪入中。 1、症状：

1）主症：肌肤不仁，手足麻木，突然口眼歪斜，语言不利，口角流涎，甚则半身不遂。 2）兼症：或兼见恶寒、发热、肢体拘急、关节酸痛等症。 3）苔脉：苔薄白，脉浮数。 2、病机：脉络空虚．风邪入中。 3、治法：祛风养血，行血通络。 4、主方：大秦艽汤加减。 5、常用药：

秦艽、羌活、防风、白芷、细辛──解表祛风 地黄、当归、川芎、赤芍──养血行血 白术、茯苓──健脾祛湿 6、加减：

若无内热者可去生石膏、黄芩，加白附子、全蝎祛风痰、通经络。

若有风热表证者，可去羌活、防风、当归等辛温之品，加桑叶、菊花、薄荷以疏风清热。若呕逆痰盛、苔腻脉滑，可去地黄，加半夏、南星、橘红、茯苓以祛痰燥湿。 若手足麻木、肌肤不仁加指迷茯苓丸以通利经络。 年老体衰者，加黄芪以益气扶正。 (二)肝肾阴虚，风阳上扰。 1、症状：

1）主症：突然发生口眼歪斜，舌强语蹇，或手足重滞，甚则半身不遂等症。

2）兼症：平素头晕头痛，耳鸣目眩，少寐多梦，腰酸膝软。 3）苔脉：舌质红或苔腻，脉弦细数或弦滑。 2、病机：阴虚阳亢，风阳上扰。 3、治法：育阴潜阳，镇肝熄风。 4、主方：镇肝熄风汤加减。 5、常用药：

白芍、玄参、天冬──滋阴柔肝熄风 龙骨、牡蛎、龟板、代赭石──镇肝潜阳 牛膝──引血下行

天麻、钩藤、菊花──增强平肝熄风之力。 6、加减：

痰热较重者，加胆星、竹沥、川贝母以清化痰热。 心中烦热者，加栀子、黄芩以清热除烦。

头痛较重者，加羚羊角、石决明、夏枯草以清熄风阳。 失眠多梦者，加珍珠母、龙齿、夜交藤、茯神以镇静安神。 中脏腑： (—)闭证：

闭证的主要症状是突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固大小便闭肢体强痉。根据有无热象，又有阳闭和阴闭之分。

1、阳闭： 1）症状：

①主症：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固大小便闭肢体强痉。 ②兼症：面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁。 ③苔脉：苔黄腻，脉弦滑而数。 2）病机：风阳暴升，上蒙清窍。 3）治法：辛凉开窍，清肝熄风。

4）主方：首先灌服或鼻饲至宝丹，或安宫牛黄九，以辛凉开窍。并用羚羊角汤加减以清肝熄风。

5）常用药：

羚羊角──清肝熄风

菊花、夏枯草、蝉衣──使火降风熄，则气血下归 龟板、白芍、石决明──育阴潜阳 丹皮、生地──凉血清热 6）加减：

如有抽搐，可加全蝎、蜈蚣、僵蚕。 痰多者，可加竹沥，天竺黄、胆南星。

如痰多昏睡者可加郁金，葛蒲以增强豁痰透窍之力。 2、阴闭 1）症状：

①主症：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固大小便闭肢体强痉。 ②兼症：面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛。 ③苔脉：苔白腻，脉沉滑缓。 2）病机：风夹痰湿，上壅清空。 3）治法：辛温开窍，豁痰熄风。

4）主方：先用苏合香丸以辛温开窍。再用涤痰汤加减以豁痰熄风。 5）常用药：

半夏、橘红、茯芩、竹茹──燥湿化痰 菖蒲、胆南星──开窍豁痰 枳实──降气利风痰下行。 6）加减：

可加天麻、钩藤以平肝熄风。 (二)脱证： 1、症状：

1）主症：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫。

2）兼症：

3）苔脉：舌痿，脉细弱或脉微欲绝。

2、病机：正不胜邪，阳气欲脱，或阴竭阳亡。 3、治法：益气回阳，扶正固脱。 4、主方：大剂参附汤合生脉散。 5、常用药：

人参、麦冬、五味子──大补气阴 附子──回阳救逆 6、加减：

阴不恋阳，阳浮于外，津液不能内守，汗泄过多者，可加龙骨、牡蛎敛汗回阳。 阴精耗伤，舌干，脉微者，加玉竹、黄精以救阴护津。 后遗证：

(一)半身不遂：

1、气虚血瘀，脉络痹阻。 1）症状：

①主症：半身不遂，肢软无力。

②兼症：患侧手足浮肿，语言蹇涩，口眼歪斜，面色萎黄，或暗淡无华。 ③苔脉：苔薄白，舌淡紫，或舌体不正，脉细涩无力等。 2）病机：气虚血滞，脉络瘀阻。 3）治法：益气活血，通经活络。 4）主方：补阳还五汤加减。 5）常用药： 黄芪──补气

桃仁、红花、当归、赤芍、地龙──养血活血化瘀

全蝎、乌梢蛇、川牛膝、桑枝、地鳖虫、川断──增强通经活络之力 6）加减：

如小便失禁者，可加桑螵蛸、山萸肉、肉桂、益智仁、五味子等补肾收涩之品。 如下肢瘫软无力甚者，加桑寄生、鹿筋等补肾壮筋之品。 如上肢偏废者，加桂枝以通络。

如患侧手足肿甚者，可加茯苓、泽泻、苡仁、防己等淡渗利湿。 如兼见语言不利者，加郁金、菖蒲、远志以祛痰利窍； 兼口眼歪斜者，加白附子、全蝎、僵蚕等以祛风通络；

如肢体麻木者，加陈皮、半夏、茯苓、胆南星以理气燥湿而祛风痰；

大便秘结者，加火麻仁、郁李仁、肉苁蓉等润肠通便。 2、肝阳上亢，脉络痹阻。 1）症状：

①主症：半身不遂，患侧僵硬拘挛。 ②兼症：兼见头痛头晕，面赤耳鸣。 ③苔脉：舌红绛，苔薄黄，脉弦硬有力。 2）病机：肝阳上亢，脉络瘀阻。 3）治法：平肝潜阳，熄风通络。

4）主方：镇肝熄风汤或天麻钩藤饮加减，可酌加一些搜风通络的药，如地龙、僵蚕、桑枝、络石藤等。

(二)语言不利： l、风痰阻络。 1）症状：

①主症：舌强语蹇。 ②兼证：肢体麻木。 ③苔脉：脉弦滑。

2）病机：风痰上阻，舌络失和。 3）治法：祛风除痰，宣窍通络。 4）主方：解语丹加减（《医学心悟》）方，方中天麻、全蝎、胆南星、天竺黄等平肝熄风祛痰，远志、菖蒲、郁金、木香宣窍利气通络。)

2、肾虚精亏。 1）症状：

①主症：音喑失语。

②兼症：心悸、气短及腰膝酸软。 ③苔脉：舌红，苔少，脉细弱。 2）病机：肾虚精亏，不能上承。 3）治法：滋阴补肾利窍。

4）主方：地黄饮子去肉桂、附子等温阳药，加杏仁、桔梗、木蝴蝶等开音利窍。 3、肝阳上亢，痰邪阻窍。 1）症状：

①主症：言语蹇涩。

②兼症：头痛头晕，面赤耳鸣。

③苔脉：舌红，苔薄黄或腻，脉弦滑有力。 2）病机：肝阳上亢，痰邪阻络。 3）治法：平肝潜阳、化痰开窍。

4）主方：天麻钩藤饮或镇肝熄风汤加石菖蒲、远志、胆南星、天竺黄、全 蝎以平肝潜阳、化痰开窍。

(三)口眼歪斜： 1、症状：

1）主症：口眼歪斜。 2）兼症：伴见肢体麻木。

3）苔脉：舌淡，苔白腻，脉弦滑。 2、病机：风痰阻络。 3、治法：祛风除痰通络。

4、主方：牵正散加味。方中白附子祛风、化痰、通络；僵蚕、全蝎熄风、化痰、镇痉。本方用散剂吞服较用汤剂疗效为佳。

5、加减：

口眼瞤动者，加天麻，钩藤，石决明以平肝熄风。