天津医药２０１２年６月第４０卷第６期 ６３５ 静脉窦血栓形成，其也可出现高颅压和癫痫发作，一般呈剧 ［２］Ｃａｓｅｙ ＳＯ，Ｓａｍｐａｉｏ ＲＣ，Ｍｉｃｈｅｌ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅ ｅｎ— 烈头痛，并有运动、感觉、语言功能障碍等体征，而ＰＲＥＳ局灶 ｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ：ｕｔｉｌｉｔｙ ｏｆ ｆｌｕｉｄ ａｔｔｅｎｕａｔｅｄ ｉｎｖｅｒｓｉｏｎ ｒｅｅｏｖ— 性神经系统体征比较少见。静脉窦血栓形成影像学表现多 ｅｒｙ ＭＲ ｉｍａｇｉｎｇ ｉｎ ｔｈｅ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｃｏｒｔｉｃａｌ ａｎｄ ｓｕｂｃｏｒｔｉｃｎｌ ｌｅｓｉｏｎｓ 累及双侧顶枕叶皮质和旁小叶，显示脑水肿，但静脉窦 【Ｊ】．ＡＪＮＲＡｍ ＪＮｅｕｒｏｒａｄｉｏｌ，２０００，２１（７）：１１１９—１２０６． 流空信号消失，而ＰＲＥＳ患者的距状裂和旁枕叶皮质一 ［３］Ｌｅｅ ＶＨ，Ｗｉｊｄｉｅｋｓ ＥＦ，Ｍａｎｎｏ ＥＭ，ｅｔ １ａ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｐｅｃｔｒｕｍ ｏｆ ｒｅｖｅｒｓ— 般不受累。（３）脱髓鞘病变虽然也可邻近皮质下，但更好发于 ｉｂｌｅ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ １ｅｕｋｏｅｎｃｅｐｈａｌ０ｐａｔｈｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｎｅｕｒｏｌ，２００８， 双侧脑室周围深部白质区，对称性分布。（４）转移瘤当瘤体较 ６５（２）：２０５—２１０． 小时，可能会被瘤周的血管源性水肿所掩盖而类似于ＰＲＥＳ， ［４］Ｍｏｒａｔａｌｌａ ＭＢ．Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅ ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ］Ｊ］． Ｅｍｅｒｇ Ｍｅｄ Ｊ，２０１０，２７（７）：５４７． 故肿瘤患者应注意寻找瘤体，必要时增强扫描，并询问有关 ［５］Ｍｕｅｌｌｅｒ－Ｍａｎｇ Ｃ，Ｍａｎｇ Ｔ，Ｐｉｒｋｅｒ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅ ｅｎ— 原发肿瘤病史。 ｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ：ｄｏ ｐｒｅｄｉｓｐｏｓｉｎｇ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｍａｋｅ ａ ｄｉｆｆｅｒ－ ＰＲＥＳ是一种可逆的潜在破坏性的神经系统疾病，临床 ｅｎｅｅ ｉｎ ＭＲＩ ａｐｐｅａｒａｎｅｅ［Ｊ］？Ｎｅｕｒｏｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００９，５１（６）：３７３—３８３． 医生应加强对该综合征的认识，遇到疑似病例时应注重寻找 ［６】Ｆｉｎｏｃｃｈｉ Ｖ，Ｂｏｚｚａｏ Ａ，Ｂｏｎａｍｉｎｉ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｉｍａｇ— 诊断证据，做到及时诊治，改善患者预后。 ｉｎｇ ｉｎ Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ Ｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅ Ｅｎｃｅｐｈａｌ０ｐａｔｈｙ Ｓｙｎｄｒｏｍｅ：ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ｔｈｒｅｅ ｃａｓｅｓ ａｎｄ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｇｙｎｅｃｏｌ Ｏｂｓｔｅｔ，２００５， 参考文献 ２７１（１）：７９－８５． ［１】Ｈｉｎｃｈｅｙ Ｊ，Ｃｈａｖｅｓ Ｃ，Ａｐｐｉｇｎａｎｉ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ａ ｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ （２０１ １－０９—１３收稿２０１ １－１ １－２１修回） ｌｅｕｋｏｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，１９９６，３３４（８）： （本文编辑闫娟） ４９４—５００． ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３－９８９６．２０１２．０６．０３７ 闭合性胫骨远端粉碎骨折手术方式的选择 梁双吕廷灼张英剑王文志 关键词骨折，闭合性胫骨骨折骨折固定术骨折，粉碎性骨板解剖钢板锁定加压接骨板外固定支架 胫骨远端软组织覆盖少，具有骨折后组织易发生水肿、 骨，然后复位胫骨骨折端。对于累及关节面的Ｂ型和Ｃ型骨 靠近关节面、外形不规则等特点，其治疗成为骨科医生的棘 折，要重建远端干骺端关节面，复位内踝、前外侧和后唇三个 手问题。本研究回顾分析我科３７例闭合性胫骨远端粉碎性 主要骨折块，对干骺端骨质缺损处植骨，最后重新连接干骺 骨折手术治疗患者资料，了解其临床疗效和对踝关节功能的 端和骨干。复位后，选用胫骨远端解剖型接骨板，使接骨板 影响，现报告如下。 上中段与胫骨中下段贴合，接骨板的下段与干骺端贴合，依 次拧人螺钉固定。术后功能位支具固定２周后即行肢体不负 １资料与方法 重主动功能锻炼。肢体负重则要等到骨折满意愈合后才能 １．１一般资料收集我科２００７年１月一２０１Ｏ年１月采用闭 进行。 合性胫骨远端粉碎性骨折手术治疗患者３７例，其中伴有腓骨 １．２．２外固定支架组（Ｂ组）采用三维组合式外固定支架或 骨折２５例，均为新鲜骨折。患者中男２４例，女ｌ３例；年龄 Ｉｌｉｚａｒｏｖ外固定支架。手术采用踝关节正中切口及小腿外侧 ２３—６２岁，平均（３６．３－＋２．１）岁。按国际内固定研究学会（ＡＯ） 切口。先固定腓骨，使用接骨板或克氏针加钢丝张力带固 分类：Ａ型１１例，Ｂ型９例，Ｃ型１７例。损伤原因：交通伤１７ 定。进行胫骨手术时，经小切口显露骨断端，尽量少剥离骨 例，坠落伤１４例，重物压伤６例。采用胫骨远端解剖型接骨 膜，并在Ｃ臂Ｘ线机下复位。较复杂的粉碎骨折用克氏针、螺 板固定１８例，其中Ａ型８例，Ｂ型２例，Ｃ型８例。采用外固定 钉固定较大骨块（特别注意关节面骨块，恢复关节面平整）， 支架固定１２例，其中Ａ型１例，Ｂ型４例，ｃ型７例。采用锁定 然后安装三维组合式外固定支架。如胫骨远端关节面粉碎 加压接骨板（ＬＣＰ）固定７例，其中Ａ型２例，Ｂ型３例，Ｃ型２ 严重，则采用跨关节固定，撑开关节间隙进一步复位；如复位 例。急诊手术２０例，１￣３ ｄ内手术９例，３～１４ ｄ内手术８例。 后有骨缺损，需取髂骨或植骨材料植于骨缺损处及骨折端周 １．２治疗方法手术在腰麻或全麻下进行。 围。用Ｉｌｉｚａｒｏｖ外固定支架固定的患者，采取闭合复位的方 １．２．１胫骨远端解剖型接骨板固定组（Ａ组） 手术入路：胫 式。对于移位明显的骨折碎块，应用橄榄针复位固定。术后 骨切口取胫骨前侧人路，纵行切口。腓骨切口取小腿后外侧 即可进行肢体不负重功能锻炼，术后４ ６周扶双拐不负重或 人路，与胫骨切口间的皮桥不小于７ ｃｍ。首先复位、固定腓 作者单位：３０１８００天津市宝坻区人民医院骨二科 ６３６ 少量负重活动。 １．２．３锁定加压接骨板组（Ｃ组）于Ｃ臂ｘ线机监视下牵引 复位骨折。术中保留跟骨牵引针，以利于术中牵引。对于单 纯牵引复位差者，可辅助应用骨圆针撬拨，如仍复位困难，可 采取有限切开复位。选择适当长度的ＬＣＰ，于内踝上做小切 口，将接骨板自皮下插入，置于胫骨内侧。检查位置合适后 再次行ｘ线透视，骨折复位及接骨板位置满意后，分别固定 接骨板上下钉孔。用另一块等长的ＬＣＰ钢板作为模板在皮 外定出钉孔位置，进行其余螺钉固定。术后第３天即可在床 上进行膝、踝关节伸屈功能锻炼，术后３—４周可以在助力器帮 助下进行非负重行走，８周后开始进行部分负重练习并逐渐 过度至负重练习。 １．３踝关节功能按Ｍａｚｕｒ评分标准 优：踝关节无肿痛，正 常步态，活动自如。良：踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度 可达正常的３／４。可：活动时疼痛，活动度仅为正常的１／２，正 常步态，需服用止痛药物。差：行走或静息痛，活动度仅为正 常的１／２，跛行，踝关节肿胀。 ２结果 ３７例随访１２ ２４个月，平均ｌ８个月。胫骨远端解剖型接 骨板固定组有１例于术后２个月发生接骨板折断。外固定支 架组有３例发生钉道感染，未发生骨髓炎，其中１例较为严 重，并发骨质疏松。锁定加压接骨板组未出现接骨板折断或 松动。不同固定组均未发生局部伤口裂开、皮肤坏死及内固 定物外露，不同骨折固定方法结果见表１。 Ｔａｂｌｅ １ Ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｄｉｆｉｅｒｅｎｔ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｍｅｔｈｏｄｓ 表１不同骨折固定方法结果评价表 ３讨论 由于小腿下段前内侧软组织较薄，故多选择外侧解剖板 固定 。但笔者发现，对于严重的粉碎骨折或关节面较为粉 碎者，解剖型接骨板难以达到坚强的固定。过多地剥离骨膜 容易导致骨折延迟愈合，不能使患者早期负重。本组患者中 有１例发生接骨板折断，原因即是骨折尚未愈合，患者过早负 重，而接骨板及螺钉无法提供坚强固定所致。 锁定加压技术的出现改善了传统内固定的效果，具有明 显的优点 ，能够缩短骨折愈合时间，使患者可以早期负重活 动。本组７例应用锁定加压接骨板患者取得了良好的效果。 尽管如此，笔者在手术中发现对于胫骨远端关节面严重 粉碎的患者闭合复位困难，需要反复应用ｘ线透视。其中２ 例难以闭合复位，采取了有限切开复位的方法。 有学者认为采用外固定支架固定有许多优点 Ｉ。但外固 定支架钉道感染问题目前还没有更好的解决办法，只能通过 局部消毒，保持局部清洁来尽可能减少感染。因患者自身情 况及生活条件不同，也难以达到很好的预防。另一个缺点是 外固定支架影响患者外观及日常生活，这也是患者难以接受 的原因之一。 对骨折治疗手术时机的选择历来存有争议，邵珠同 认 为对于闭合性胫骨远端骨折，如软组织损伤较轻，肿胀不明 显，入院后积极术前准备，在８～１０ ｈ内手术；如局部肿胀明 显，先行跟骨持续牵引，待肿胀消退，皮肤褶皱出现后，于７～ １４ ｄ内完成手术。然而患者大多不愿接受长时间的卧床牵 引。早期的骨折复位、固定也是减轻后期软组织损伤加重及 肢体肿胀的重要手段。另外，笔者在术中发现，经过长时问 牵引的患者，骨折部位有较多肉芽组织生长，显露和复位相 对困难。 随着胫骨远端骨折分型的严重，其治疗效果也逐渐变 差。无论采取何种固定方式，对于Ｃ型的患者都难以达到满 意的效果。尽管本组中应用锁定加压接骨板治疗的优良率 达到１００％，可是由于Ｃ型患者较少，其结果也仅可作为参 考。笔者体会，对于软组织损伤较轻，皮肤条件较好的Ａ、Ｂ 型骨折患者，可采用胫骨外侧解剖型接骨板进行固定；对于Ｃ 型患者可选用锁定加压接骨板固定。如闭合复位困难，可采 用有限切开的方式，以避免过多的ｘ线照射。而对于软组织 损伤较重、肿胀明显者，笔者认为也应尽早进行固定，从而使 患者避免长时间卧床牵引的不便。对于这类患者可采用外 固定支架固定。如外固定效果不满意，或患者不能忍受长期 使用外固定支架，可将其作为一种过渡固定方式，待软组织 条件允许后改为内固定。 参考文献 ［１］Ｍａｚｕｒ ＪＭ，Ｓｃｈｗａａｚ Ｅ，Ｓｉｍｏｎ ＳＲ．Ａｎｋｌｅ ａｒｔｈｒｏｄｅｓｉｓ．１ｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｆｏｌ— ｌｏｗ—ｕｐ ｗｉｔｈ ｇａｉｔ ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ（Ａｍ），１９７９，６１（７）： ９６４—９７５． ［２］郭林新，洪加源，丁真奇，等．复杂胫腓骨下段骨折治疗方法的选 择【Ｊ］．中国骨与关节损伤杂志，２００９，２４（５）：４５２—４５３． ［３］Ｇｒｅｉｗｅ ＲＭ，Ａｒｃｈｄｅａｃｅｎ Ｍ．Ｌｏｃｋｉｎｇ Ｐｌａｔｉｎｇ ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ：Ｃｕｒｒｅｎｔ ｃｏｎｅｅｐｔｓ｛Ｊ］．ｊ Ｋｎｅｅ Ｓａｖｇ，２００７，２０（１）：５０—５５． ［４］胡元斌，郭开今，冯新民，等．有限内固定联合外固定支架治疗高 能量胫骨Ｐｉｌｏｎ骨折¨Ｊ１．生物骨科材料与临床研究，２００９，６（３）： ４５－４７． ［５］邵珠同．Ｐｉｌｏｎ骨折的手术治疗及疗效分析［Ｊ１．山东医药，２００９，４９ ｆ２４１：４７－４９． （２０１１—０７—２８收稿２０１１—１２一（）４修回） （本文编辑）
