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闭合性胫骨远端粉碎骨折手术方式的选择

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天津医药2012年6月第40卷第6期 635 静脉窦血栓形成,其也可出现高颅压和癫痫发作,一般呈剧 [2]Casey SO,Sampaio RC,Michel E,et a1.Posterior reversible en— 烈头痛,并有运动、感觉、语言功能障碍等体征,而PRES局灶 cephalopathy syndrome:utility of fluid attenuated inversion reeov— 性神经系统体征比较少见。静脉窦血栓形成影像学表现多 ery MR imaging in the detection of cortical and subcorticnl lesions 累及双侧顶枕叶皮质和旁小叶,显示脑水肿,但静脉窦 【J】.AJNRAm JNeuroradiol,2000,21(7):1119—1206. 流空信号消失,而PRES患者的距状裂和旁枕叶皮质一 [3]Lee VH,Wijdieks EF,Manno EM,et 1a.Clinical spectrum of revers— 般不受累。(3)脱髓鞘病变虽然也可邻近皮质下,但更好发于 ible posterior 1eukoencephal0pathy syndrome[J].Arch Neurol,2008, 双侧脑室周围深部白质区,对称性分布。(4)转移瘤当瘤体较 65(2):205—210. 小时,可能会被瘤周的血管源性水肿所掩盖而类似于PRES, [4]Moratalla MB.Posterior reversible encephalopathy syndrome]J]. Emerg Med J,2010,27(7):547. 故肿瘤患者应注意寻找瘤体,必要时增强扫描,并询问有关 [5]Mueller-Mang C,Mang T,Pirker A,et a1.Posterior reversible en— 原发肿瘤病史。 cephalopathy syndrome:do predisposing risk factors make a differ- PRES是一种可逆的潜在破坏性的神经系统疾病,临床 enee in MRI appearanee[J]?Neuroradiology,2009,51(6):373—383. 医生应加强对该综合征的认识,遇到疑似病例时应注重寻找 [6】Finocchi V,Bozzao A,Bonamini M,et a1.Magnetic resonance imag— 诊断证据,做到及时诊治,改善患者预后。 ing in Posterior Reversible Encephal0pathy Syndrome:report of three cases and review of literature[J].Arch Gynecol Obstet,2005, 参考文献 271(1):79-85. [1】Hinchey J,Chaves C,Appignani B,et a1.A reversible posterior (201 1-09—13收稿201 1-1 1-21修回) leukoencephalopathy syndrome[J].N Engl J Med,1996,334(8): (本文编辑闫娟) 494—500. doi:10.3969/j.issn.0253-9896.2012.06.037 闭合性胫骨远端粉碎骨折手术方式的选择 梁双吕廷灼张英剑王文志 关键词骨折,闭合性胫骨骨折骨折固定术骨折,粉碎性骨板解剖钢板锁定加压接骨板外固定支架 胫骨远端软组织覆盖少,具有骨折后组织易发生水肿、 骨,然后复位胫骨骨折端。对于累及关节面的B型和C型骨 靠近关节面、外形不规则等特点,其治疗成为骨科医生的棘 折,要重建远端干骺端关节面,复位内踝、前外侧和后唇三个 手问题。本研究回顾分析我科37例闭合性胫骨远端粉碎性 主要骨折块,对干骺端骨质缺损处植骨,最后重新连接干骺 骨折手术治疗患者资料,了解其临床疗效和对踝关节功能的 端和骨干。复位后,选用胫骨远端解剖型接骨板,使接骨板 影响,现报告如下。 上中段与胫骨中下段贴合,接骨板的下段与干骺端贴合,依 次拧人螺钉固定。术后功能位支具固定2周后即行肢体不负 1资料与方法 重主动功能锻炼。肢体负重则要等到骨折满意愈合后才能 1.1一般资料收集我科2007年1月一201O年1月采用闭 进行。 合性胫骨远端粉碎性骨折手术治疗患者37例,其中伴有腓骨 1.2.2外固定支架组(B组)采用三维组合式外固定支架或 骨折25例,均为新鲜骨折。患者中男24例,女l3例;年龄 Ilizarov外固定支架。手术采用踝关节正中切口及小腿外侧 23—62岁,平均(36.3-+2.1)岁。按国际内固定研究学会(AO) 切口。先固定腓骨,使用接骨板或克氏针加钢丝张力带固 分类:A型11例,B型9例,C型17例。损伤原因:交通伤17 定。进行胫骨手术时,经小切口显露骨断端,尽量少剥离骨 例,坠落伤14例,重物压伤6例。采用胫骨远端解剖型接骨 膜,并在C臂X线机下复位。较复杂的粉碎骨折用克氏针、螺 板固定18例,其中A型8例,B型2例,C型8例。采用外固定 钉固定较大骨块(特别注意关节面骨块,恢复关节面平整), 支架固定12例,其中A型1例,B型4例,c型7例。采用锁定 然后安装三维组合式外固定支架。如胫骨远端关节面粉碎 加压接骨板(LCP)固定7例,其中A型2例,B型3例,C型2 严重,则采用跨关节固定,撑开关节间隙进一步复位;如复位 例。急诊手术20例,1 ̄3 d内手术9例,3~14 d内手术8例。 后有骨缺损,需取髂骨或植骨材料植于骨缺损处及骨折端周 1.2治疗方法手术在腰麻或全麻下进行。 围。用Ilizarov外固定支架固定的患者,采取闭合复位的方 1.2.1胫骨远端解剖型接骨板固定组(A组) 手术入路:胫 式。对于移位明显的骨折碎块,应用橄榄针复位固定。术后 骨切口取胫骨前侧人路,纵行切口。腓骨切口取小腿后外侧 即可进行肢体不负重功能锻炼,术后4 6周扶双拐不负重或 人路,与胫骨切口间的皮桥不小于7 cm。首先复位、固定腓 作者单位:301800天津市宝坻区人民医院骨二科 636 少量负重活动。 1.2.3锁定加压接骨板组(C组)于C臂x线机监视下牵引 复位骨折。术中保留跟骨牵引针,以利于术中牵引。对于单 纯牵引复位差者,可辅助应用骨圆针撬拨,如仍复位困难,可 采取有限切开复位。选择适当长度的LCP,于内踝上做小切 口,将接骨板自皮下插入,置于胫骨内侧。检查位置合适后 再次行x线透视,骨折复位及接骨板位置满意后,分别固定 接骨板上下钉孔。用另一块等长的LCP钢板作为模板在皮 外定出钉孔位置,进行其余螺钉固定。术后第3天即可在床 上进行膝、踝关节伸屈功能锻炼,术后3—4周可以在助力器帮 助下进行非负重行走,8周后开始进行部分负重练习并逐渐 过度至负重练习。 1.3踝关节功能按Mazur评分标准 优:踝关节无肿痛,正 常步态,活动自如。良:踝关节轻微肿痛,正常步态,活动度 可达正常的3/4。可:活动时疼痛,活动度仅为正常的1/2,正 常步态,需服用止痛药物。差:行走或静息痛,活动度仅为正 常的1/2,跛行,踝关节肿胀。 2结果 37例随访12 24个月,平均l8个月。胫骨远端解剖型接 骨板固定组有1例于术后2个月发生接骨板折断。外固定支 架组有3例发生钉道感染,未发生骨髓炎,其中1例较为严 重,并发骨质疏松。锁定加压接骨板组未出现接骨板折断或 松动。不同固定组均未发生局部伤口裂开、皮肤坏死及内固 定物外露,不同骨折固定方法结果见表1。 Table 1 Results of difierent fracture fixation methods 表1不同骨折固定方法结果评价表 3讨论 由于小腿下段前内侧软组织较薄,故多选择外侧解剖板 固定 。但笔者发现,对于严重的粉碎骨折或关节面较为粉 碎者,解剖型接骨板难以达到坚强的固定。过多地剥离骨膜 容易导致骨折延迟愈合,不能使患者早期负重。本组患者中 有1例发生接骨板折断,原因即是骨折尚未愈合,患者过早负 重,而接骨板及螺钉无法提供坚强固定所致。 锁定加压技术的出现改善了传统内固定的效果,具有明 显的优点 ,能够缩短骨折愈合时间,使患者可以早期负重活 动。本组7例应用锁定加压接骨板患者取得了良好的效果。 尽管如此,笔者在手术中发现对于胫骨远端关节面严重 粉碎的患者闭合复位困难,需要反复应用x线透视。其中2 例难以闭合复位,采取了有限切开复位的方法。 有学者认为采用外固定支架固定有许多优点 I。但外固 定支架钉道感染问题目前还没有更好的解决办法,只能通过 局部消毒,保持局部清洁来尽可能减少感染。因患者自身情 况及生活条件不同,也难以达到很好的预防。另一个缺点是 外固定支架影响患者外观及日常生活,这也是患者难以接受 的原因之一。 对骨折治疗手术时机的选择历来存有争议,邵珠同 认 为对于闭合性胫骨远端骨折,如软组织损伤较轻,肿胀不明 显,入院后积极术前准备,在8~10 h内手术;如局部肿胀明 显,先行跟骨持续牵引,待肿胀消退,皮肤褶皱出现后,于7~ 14 d内完成手术。然而患者大多不愿接受长时间的卧床牵 引。早期的骨折复位、固定也是减轻后期软组织损伤加重及 肢体肿胀的重要手段。另外,笔者在术中发现,经过长时问 牵引的患者,骨折部位有较多肉芽组织生长,显露和复位相 对困难。 随着胫骨远端骨折分型的严重,其治疗效果也逐渐变 差。无论采取何种固定方式,对于C型的患者都难以达到满 意的效果。尽管本组中应用锁定加压接骨板治疗的优良率 达到100%,可是由于C型患者较少,其结果也仅可作为参 考。笔者体会,对于软组织损伤较轻,皮肤条件较好的A、B 型骨折患者,可采用胫骨外侧解剖型接骨板进行固定;对于C 型患者可选用锁定加压接骨板固定。如闭合复位困难,可采 用有限切开的方式,以避免过多的x线照射。而对于软组织 损伤较重、肿胀明显者,笔者认为也应尽早进行固定,从而使 患者避免长时间卧床牵引的不便。对于这类患者可采用外 固定支架固定。如外固定效果不满意,或患者不能忍受长期 使用外固定支架,可将其作为一种过渡固定方式,待软组织 条件允许后改为内固定。 参考文献 [1]Mazur JM,Schwaaz E,Simon SR.Ankle arthrodesis.1ong—term fol— low—up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61(7): 964—975. [2]郭林新,洪加源,丁真奇,等.复杂胫腓骨下段骨折治疗方法的选 择【J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(5):452—453. [3]Greiwe RM,Archdeacen M.Locking Plating technology:Current coneepts{J].j Knee Savg,2007,20(1):50—55. [4]胡元斌,郭开今,冯新民,等.有限内固定联合外固定支架治疗高 能量胫骨Pilon骨折¨J1.生物骨科材料与临床研究,2009,6(3): 45-47. [5]邵珠同.Pilon骨折的手术治疗及疗效分析[J1.山东医药,2009,49 f241:47-49. (2011—07—28收稿2011—12一()4修回) (本文编辑) 

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