姓 名 团内 职务 性别 任职 时间 出生 年月 政治 面貌 学历 民族 工作单位及职务 团内外奖 励情况 事 迹 简 介 所组在织单意位见 团 区工直委机意关见团
（另附，1500字以内） (盖 章) 年 月 日 所组在织单意位见党 (盖 章) 年 月 日 (盖 章) 年 月 日
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