高血压的新定义

高血压的新定义

刘国仗：各位专家各位同行，今天我们一块解读一下有关高血压的定义。我今天讲了几个内容，有关高血压流行病学研究严峻性，第一个为什么要发布新定义，第二什么是高血压的新定义，第三个新定义与JNCN有什么关系，第四个新定义SM，第五个VHP与新定义。我们为什么讲流行病学，从现在看起来，我们国内的流行病学是比较严峻的。下我们知道这个大概全世界有1650万人死于心血管疾病，其中高血压占了一半，有780万人死于跟高血压有关系的，大规模的流行病学调查看起来，虽然这个增加，心肌梗死也明显增加，而随着增加，中风也增加，我们知道血线比较陡，说中风的发生跟舒张压的增加相关。

下面我们看看，我们西方国家的控制率，美国只有27％左右，西班牙5％，其他西方国家也是比较低的。

我们国家的流行病学我们国家的二级和三级别的高血压占了70％左右，三级高血压我们占了27％。就是说大大高于美国的5％的。所以为什么把二级跟三级高血压合并在一块，我们国家二级和三级最多，我们国家大部分都是中青的。这是一个非常严峻的现实。

我们为什么要发表，美国为什么要发表新的高血压定义，那个指南比较限制，对高血压的潜在危险性估计不足，我们对高血压的发病机制的新的认识，和心血管流行病学，使得我们重新考虑高血压定义的问题。我们先讲一下高血压定义的正路，有两派。一派认为血压水平直接和心血管之事件有密切的关系，降低血压能够降低主要临床终点事件。高血压就是血压升高，不要进行比较多的描述。另外就是说高血压作为一个危险因素很少单独存在，作为一个综合症的形式，所以往往高血压病都合并脂代谢紊乱，IGT，肥胖以及早期的亚林心，肾结构或功能异常。我们定义高血压不只限于血压水平的问题，下面我们表现

在JNC，他认为血压大于等于140、90，诊断高血压，不要求对全面心血管危险分层评估，他取消的危险分层，原来是有ABC，后来取消了。另外血压对于愈后的重要意义得到了证实，只基于血压来制定治疗方案。另外强调样压能够获得比较好的治疗，所以不会因为评估总体心血管危险因素而分散主义。

另外我们看一下，2003年欧洲指南和2005年中国的指南，高血压放在心血管多重危险因素环境中间综合评估，中等程度血压升高而无其他危险因素或者可不必马上药物治疗，通过生活方式改变控制血压。合并危险因素患者即使是中等程度血压升高也要开始积极药物治疗，应该把高血压的重点放在危险因素综合里面评估。所以我们想目前的高血压的定义有局限性。原发性的高血压不仅是血流动力学异常疾病，更是代谢紊乱疾病，超过80％并有一种或几种危险因素，这些因素是糖尿病，肥胖和血脂紊乱，男性，年龄，家族史，LVH，高尿酸，血症，微蛋白白尿，这些因素可以互相叠加，加速并发症的发生。另外我们看一下，高血压在年轻的时候，血压还没升高的时候已经已经出现隐匿性的心血管损害，认为高血压是一个进行性发展病理生理的过程，最终影响整个循环系统。我们诊断高血压更应该强调是否有心血管疾病，不是单纯的血压升高。另外呢，有局限性，我们简单把高血压定义为一个血压的问题，是无法说明对其预后的影响和解释其机制的多样性。有关高血压的局限性表现在这些方面。

为什么要发布新定义，流行病学和临床实验表明，血压只是引起心血管事件许多危险因素旨意。血压一般大于115，75的时候，每增加20，10毫米的时候，致死心血管事件的危险加一倍，成人年龄每增10岁，腰围超过115CM的时候，也可以使心血管危险加强以后倍。下面我们知道新的定义，强化治疗降低心血管整体的危险水平，以改善高血压早期临床标志物。

这个新的定义的最主要的目的，在更新概念，改进诊断和治疗，同时降低高血压造成

CV发病危险，鼓励医生更早重视高血压的诊治。

美国的高血压协会的一个主席汤姆斯，他代表美国高血压协会，发表了高血压新定义。新定义包括几个方面，他认为血压是一个连续变量，很难以精确值来定义高血压，以血压是大于等于140，90毫米的汞柱诊断为高血压，但是不同的种族和人群是存在着危险的因素差异比较大。这是一个新定义的一个内容。第二我们应该把高血压看作一种疾病的状态，不应该把它看作疾病的本身，有的他打了一个比方，像发烧，其他的疾病容易表现，不应该把它视为疾病的本身，血压升高在心血管的风险增加，每个人存在的危险因素差异比较大，将血压看作心血管总的危险的一部分。

第二他认为高血压应该把作为多种原因引起的进行性的心血管的综合症，导致心血管系统功能和结构的改变。在血压持续升高之前，早期高血压其实已经开始，以后才相继出现一些心肾脑血管系统的器质性的病变。所以我们应该把高血压的新定义，从整体的心血挂风险来确定，像糖尿病。

新定义从整体心血管风险来确定，包括危险因素，危险因素里面包括年龄，性别，血脂异常，IGT，中心型肥胖，吸烟，心血管的家族史。

第二高血压第二部分，包括早期高血压临床的标志，包括有几个方面，一个运动和精神波动引起的血压反应性增高，这也是一个早期的标志。第二高敏的C反应蛋白，还有比较高的，血的同型半胱氨酸增加，还有与心血管疾病的内皮功能损害。下面最后才是血压值，这个跟以前不一样，现在把其他的危险因素放在首要地位，高血压则放在次要的因素。所以这个是高血压的一个新定义的，跟以前有不一样的地方。所以另外，高血压的临床表现和发病因素多样性是高血压新定义很重要的原因。

所以我们以下先仔细讲一下，新定义应该从整体的心血管风险来确定，由于时间关系，包括的危险因素，我们只讲年龄，一个中心型肥胖，一个心血管疾病的家族史。我们从这几个方面来讲。

下面我们先讲年龄与血压，我们知道年龄是一个独立的危险因素。即使是中等程度血压的差异也会明显影响主要心血管事件，这个关系在各个年龄段普遍存在。

我们看一下，这个是收缩压的水平年龄在不同的收缩压的水平，年龄对死亡的影响。我们看一下收缩压在120毫米汞柱的时候，40到49岁，冠心病死亡率很低，我们看随着年龄增加的时候，80到89的时候，他的心血管的死亡，是40到49，我们看差不多的有40多倍。我们看一下，随着年龄增加同样的收缩压的水平，他心血管，冠心病的死亡明显增加，我们再看180毫米汞柱，49的时候，他大概只有12点几，我们看80到89岁的时候，256，也是相当它的十几倍，这个上面我们讲一下，随着年龄增加，它的风险心血管的风险也明显增加。第二个我们讲一下体重和血压之间的关系。最主要是中心型肥胖跟血压的关系。我们知道体重和血压有明确的关系，就是说高血压患者，超重或者肥胖，往往是代谢综合症的标志。就是说他表现脂代谢紊乱，胰岛素抵抗。另外我们看一下，肥胖型的高血压患者，即使有其他危险因素，仍然比瘦体型的高血压预后好。我们为什么那么说，我们看一些流行病学的证据，两有两种类型高血压患者有不同的发病机制。胖的高血压患者与瘦的高血压患者发病机制是不一样的，胖的高血压患者，他往往与容量相关，容量因素为主，瘦的高血压患者跟神经内分泌有关系。

所以我们看一下，这一个就是说，体重和心血管死亡的关系，我们看一下，这个横坐标是一个体重的十分位法，就是说随着这个横总表往这边，体重明显增加，我们看一下，这个红是的高血压病，绿的颜色是血压正常的人，我们看一下，这个是高血压的，这前面曲线是高血压病，这个是肥胖，因为他体重只是十分位数，越重他心血管的风险比较低，

体重在靠近一分位的时候，体重比较瘦的话，我们看一下的心血管死亡率比较高，肥胖的高血压患者即使合并其他的心血管危险因素，仍然比瘦体型的高写压患者好一点。

为什么瘦体型的高血压患者临床预后比较差的原因，很可能跟神经内分泌的击活有关系，做了一个血压正常人和血压偏高的比较，在搭车登板线的时候，我们看一下，他血浆迅速的变化，我们看高血压的病人，这是一个肥胖的，肥胖的这个是在高血压的病人，这个血压正常的人，我们看肥胖的病人，在搭车以后，他的血浆活性增加不是很明显，瘦形的高血压病人增加比较明显，这血压正常人也是那样的。说明瘦体型的高血压患者，为什么预后比较差，就是说这种病人神经内分泌活性增加，是这种病人高血压的主要发病机制。

下面我们讲一下体重跟年龄有关系，我们讲一下高血压家族史，一般讲，男的在55岁以下，就出现心血管疾病的家族史，女的大约65岁。高血压的家族史，高血压往往有家族的倾向，高血压患者后裔与同龄正常血压家族史人群相比，临床表现不同，有高血压家族史年轻人血IS，PCA，NE和TG水平比同龄无高血压家族史人群高。

可能存在介导早期临床改变基因异常。但家族史也可能受同一家族成员生活和相同或相似环境因素影响，而不是基因因素导致了临床上的改变。

以下我们谈一下，高血压综合症，高血压综合症是一个代谢综合症，特殊的形式。就是说，高血压往往比其他的一些危险因素同时，这些危险因素，很可能在高血压出现之前就存在，很可能有一些因素跟高血压同时出现，还有一些危险因素，很可能在高血压之后出现，组成了一个高血压症候群，这个症候群包括哪些方面，动脉的适应性下降，内皮功能障碍，糖代谢的异常，胰岛素代谢异常，再一个就是神经内分泌异常。包括RAS系统。再有肾功能的变化。我们除了这些因素以外，最近还把高血压症候群里，还有新的成员，就是OSA，就是夜间呼吸暂停综合症，也属于高血压症候群一个很重要的成员。

下面我们把高血压综合症简单再复习一下，高血压往往很少单独存在，高血压病人，少于20％没有危险因素，80％以上都有一个两个甚至三个的危险因素。他通常并存系列代谢功能紊乱及左心室结构的功能异常，动脉顺影性下降。我们高血压常常合并肾脏损害，出现微量白蛋白尿，这是内皮功能障碍一个重要的标志，也是心血管事件主要预测因素地MS提示将来心血管事件的风险明显增加，这也影响高血压的分类。

所以我们把高血压，根据它的发病机制的作用，我们把高血压和降压药分成两类，一类教务就是说是RAS抑制剂，包括ARB，ACEI，和BB。这些都是ARS系统的抑制剂，还有异类减容剂，包括利尿剂和CCB，对瘦型的病人往往涉及到RAS。胖型的对利尿剂反应比较好。下面讲一下，RAS系统与血压的关系。RAS的系统的活性增加，高血压预后比较差，为什么说，瘦提型的高血压病人比胖的，即使肥胖型的高血压患者合并有其他的心血管危险因素，但是仍然预后要比瘦体要好，为什么，瘦体型的RAS系统的击活在他的高血压的发生起了很重要的作用。阻断RAS药物更能有效控制高深素型者血压。利尿剂在低肾素型EH者中更有效控制血压。下面我们讲新的高血压定义，包括的危险因素。第二就包括了高血压的早期的标志物，就是说运动和精神波动引起的血压的反应增加，还有高同型半胱氨酸，TNF高，还有心肾，动脉。下面我们就说包括了第三步，第三步才是血压值，所以新的高血压定义，把血压的读数放在次要的地位，而其他的危险因素摆在主要地位，这是很的高血压定义跟以前的高血压定义不一样的地方。所以我们不能仅仅靠血压的读数诊断高血压。一个人的血压是138，80，伴有心肾和眼高血压损害，发生心血管危险就大。相反另一个人，血压值相同，但是并不伴有靶器官孙起，其中心血管发作危险就小。

当然还有其他的危险因素，种族不一样对血压有一定的影响，非裔的美国人比白人或其他人更容易患高血压。出现并发症风险比较高。另外我们知道，LVH是高血压常见临床表现，对卒中有很高的预测值。

第三新定义包括三个部分，一个是危险因素，一个是早期的高血压的临床标志物，第三个才是血压值，我们这个新定义跟JNC早到底有什么关系。按照新定义，JNC高血压前期的概念不再适用，他们可能已有早期靶器官损害，也可能同存一些可逆或不可逆的危险因素。过去欧洲人，和我们国家对高血压前期，当然也有不同的看法，现在连美国人自己也说明了。另外根据新的定义，保留了依血压水平进行分期的规则。一期高血压大致相当于原来高血压前期。二期的高血压相当于JNC7的一期，三期高血压最严重，相当于JNC7的二期高血压。我们现在说的二期和三期高血压合并。再一个新定义跟JNC7的关系，原来定义为高血压前期者如果有早期靶器官损害，这时候也应该诊断为高血压，所以我们不光顾及到血压的水平，也应该顾及到有没有其他的危险因素，包括靶器官的损害。所以我们除了血压值以外，还应该考虑心血管疾病其他的危险因素。

我们讲清楚了，新定义跟JNC7有密切的关系，另外新定义，到底跟代谢综合症有什么关系。一个美国很有名的，他觉得新定义看起来有点像代谢综合症。两者关系是比较密切的，而且有密切相关和联系的。但是新定义他跟代谢综合症有类似的含义。但是新定义所涉及的范围更广，新定义到底跟代谢综合症有什么共同之处，就是说ROS的生成是代谢综合症和高血压共有的因子。ROS的增加往往受血管紧张的调控。所以RAS系统把高血压和代谢综合症有机的联系起来，所以它在高血压和代谢综合症发生发展中起了重要作用。高血压和代谢综合症中间的联系什么，联系是RAS系统。另外高血压也是代谢综合症的主要组成部分，他往往与代谢综合症有中心型的肥胖，内脏脂肪过多是导致代谢综合症的主要原因。所以他把代谢综合症跟新定义之间有什么关系，这两者有什么共同的的因子。

底下他谈到了，因为我们知道，代谢综合症最主要的是脂肪过多。这里面脂代谢的部分，所以我们现在看起来，脂肪组织很重要的是内分泌器官，以前认为脂肪组织并不是很重要的。现在看起来是很重要的内分泌器官。分泌两个作用完全相反的激素。Aidpokines敏感性增加，促炎症发生。

而且我们知道代谢综合症主要发生大血管并发症，控制血压是纠正代谢综合症主要治疗的措施。另外我们知道，LIFE，VALUE等实验证明RAS抑制剂可以减少的。所以预防新发糖尿病 发生，这是高血压治疗一个很重要的方面。

以下我们谈一下VHP和新定义。血管高血压和预防，这个跟新定义有什么直接的关系。这个也是在美国ACC会议上一个很重要的观念。VHP即血管病变导致高血压及预防或逆转血管病变，延缓或阻止高血压发生。若已发生高血压，降压往往能够预防心血管事件的发生。

下面就是说高血压血管病变往往导致靶其挂损害，所以我们从血管生物学，基础研究涉及到血管生理学，一遗传学，病理生理学直到大规模临床实验。我们把血管的生物学和心血管事件实际上是心血管危险因素的控制。所以我们确定危险因素，提高识别亚临床疾病危险标志物，预防心血管事件。

所以我们知道，VHP新概念把血管疾病，高血压和预防三者作为一个整体来对待。将全身血管床作为一个整体进行研究，包括高血压，危险因素，亚临床级别和心血管事件，内皮功能损害为共同的病理基础。

我们看一下，VHP跟高血压新定义基本上一致，更强调早期预防高血压发生。即使已经发生高血压也应该控制血压，以预防心血管事件的发生。

我们把上面的内容我们做一个总结，高血压是一个有许多病因引起处于不断进展状态的心血管综合。可以导致心脏和血管共内与结构的改变。所以我们不能仅靠血压的度数诊断高血压，只有将血压读数与危险因素，疾病早期标记物和靶器官损伤结合在一起，才能更准确地表述高血压所引起的CV系统。

所以我们诊断高血压应该用血压的读数扩大的到包括总体的心血管危险因素，把血压看作心血管总体危险一部分，即使血压正常，如果这个病人合并三个以上的危险因素，或者一项心血管 病人也属于高位者，也应该进行积极有效的干预。

这个新定义的颁布强调了整体心血管危险的控制，这样才能真正降低心血管事件的降低，这个提出也引起一起不一样的看法，美国人老在创新，我想他创新有他一定的理由。从高血压新定义来看，这个我觉得很对的，因为高血压本身，往往跟其他的危害因素存在，往往他作为一个代谢综合症形式的存在，我们在考虑高血压的时候，不应该只考虑血压问题，同时考虑其他的危险因素。我想今天就汇报到这儿，谢谢大家。