维普资讯 http://www.cqvip.com 西部医学２００７年９月第１９卷第５期Ｍｅｄ Ｊ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２００７，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．５ ７５９ 合理掌握造血干细胞移植适应证， 进一步提高儿童血液肿瘤的治疗水平 孔佩艳 （第三军医大学新桥医院血液科，重庆４０００３７） 【关键词】造血干细胞移植； 适应证； 儿童血液肿瘤 【中图分类号】Ｒ７３７ 【文献标识码】Ａ 儿童血液肿瘤治疗的目标是根治疾病。以危险因 素为基础进行分型的规范化序贯治疗已使儿童血液肿 瘤的治疗效果取得了明显的进步。目前儿童急性淋巴 细胞白血病（ＡＬＬ）的５年生存率（ＥＦＳ）已达到８０ ～８５ ，急性非淋巴细胞白血病（ＡＮＬＩ ）也可达 ４０ ；儿童何杰金淋巴瘤和非何杰金淋巴瘤的ＥＦＳ也 分别达到了８０ ～９０ 和６０ ～８０ 。强调以危险因 素分型为基础的治疗，目的在于保证对高危及复发患 儿实施适度或强有力治疗的同时，尽量减少低危患儿 化疗的毒副反应和远期并发症，有效防止过度治疗所 带来的危害及对患者生活质量的影响。 联合化疗是根治小儿白血病的首选治疗方法，然 而约２０ 难治、复发的ＡＬＬ患儿对于单纯化疗的效 果欠佳，在有效化疗完全缓解后需要接受造血干细胞 移植（ＨＳＣＴ）治疗，才有可能获得较满意的疗效。但部 分病例仍存在治疗失败的问题，这是世界各国儿童血 液肿瘤专业人员需要不断努力研究的方向。 白血病的预后与多种因素有关，如年龄、性别、初 诊时白细胞计数、白血病免疫分型、染色体异常、基因 异常、遗传等。同时，对化疗药物治疗的反应性也是一 个独立的预后因素。随着化疗药物和化疗方案的不断 推进，儿童血液肿瘤的疗效也在不断改善。因此，ｄ，ＪＬ 恶性血液病治疗中，ＨＳＣＴ仅是综合治疗方案的组成 部分，只有少部分（约２ｏ ）高危、复发、难治病例，才 考虑ＨＳＣＴ。对于经化疗处于完全缓解期引入ＨＳＣＴ 者，目的是尽可能减少复发，提高治愈率。由于多种因 素的限制，儿童造血干细胞移植的研究相比成人还有 很大的差距。造血干细胞移植，尤其是异基因造血干细 胞移植目前仍具有较高的移植相关死亡，且存在经费 的高投入的问题。因此，在治疗儿童血液肿瘤时，正确 作者简介：孔佩艳女，医学博士后，第三军医大学新桥医院血液科 主任、教授、主任医师。主研方向：血液病与肿瘤。主编专著《血液肿瘤的 生物治疗》、《血液病诊疗精要》、（ＪＬ童血液与肿瘤性疾病》，发表学术论 文６Ｏ余篇，获全军科技进步二等奖两项，省科技进步二等奖一项，担任 全国多个杂志的编委。 【文章编号】１６７２—３５１１（２００７）０５—０７５９—０２ 判断患儿的危险程度，并正确掌握造血干细胞移植的 适应证是提高治疗水平的关键。此外，结合患儿的临床 特点，进行移植的方法选择、移植时机、动员方案、采集 效果、预处理方案、移植并发症的诊治及护理特点等的 研究，也具有重要的临床价值。 综合目前国内外相关资料，认为儿童血液肿瘤造 血干细胞移植的适应证主要有以下几个方面。 １ 儿童ＡＬＬ 目前绝大多数ＡＬＬ患儿在第１次缓解期不宜行 ＨＳＣＴ治疗，造血干细胞移植主要用于高危的儿童 ＡＬＬ，包括伴有ＢＣＲ／ＡＢＩ 融合基因、早期治疗反应 失败及早期复发的ＡＬＬ患儿。意大利儿童肿瘤协会 认为以下情况应行移植治疗：①骨髓复发且ＣＲ１期持 续小于３０个月者。②存在微小残留病者。⑧儿童淋巴 瘤细胞白血病者。异基因ＨＳＣＴ（ａｌｌｏ—ＨＳＣＴ）为首选。 有研究提示，ＨＳＣＴ和强化疗可降低复发、改善生 存率，但大宗病例随访结果表明，对于大多数儿童高危 ＡＬＬ在ＣＲ１进行移植，似乎并不能提高ＥＦＳ，前瞻性 的研究也显示造血干细胞移植对这部分患儿几乎没有 优势，但对于早期复发且达到ＣＲ２者化疗的生存率则 远低于同胞间异基因ＨＳＣＴ（２３ ｖｓ４０％）。一项对儿 童ＡＩ Ｌ患者自体ＨＳＣＴ（ａｕｔｏ—ＨＳＣＴ）的研究提出， ａｕｔｏ—ＨＳＣＴ可作为标危ＣＲ２和高危ＣＲ１期ＡＬＬ患 儿无配型相合同胞供者时的常规治疗，在体外对移植 物进行净化，将有助于提高ａｕｔｏ—ＨＳＣＴ的疗效。在儿 童ＡＬＩ 移植适应证方面，研究结果的主要差异在于 对一般高危儿童ＡＬＬ在ＣＲ１期行移植是否可改善预 后的问题，有待于进一步对高危因素的标准进行统一， 并进行大样本的临床研究。 ２ 儿童ＡＮＬＬ 与成人患者相类似，对于儿童ＡＮＬＩ ，目前趋向 于按细胞遗传学特征确定治疗策略。ＡＮＬＬ中有ｔ （１５；１７）、ｔ（８；２１）、ｉｎｖ（１６）等染色体异常者为低危组 预后良好，不必在ＣＲ１期移植；伴有５、７、８号染色体 异常或复杂核型改变者，或由ＭＤＳ转化者，或１～２ 维普资讯 http://www.cqvip.com ７６０ 西部医学２００７年９月第１９卷第５期Ｍｅｄ Ｊ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２００７，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．５ 个疗程诱导不能获ＣＲ者，应尽早在ＣＲ１期移植；而 染色体核型正常者为中危组，有条件者也推荐在ＣＲ１ 期行移植治疗。 关于移植方法的选择问题，研究已充分证实 ＡＮＬＬ患儿行化疗或ａｕｔｏ—ＨＳＣＴ者与行ａｌｌｏ—ＨＳＣＴ 者比较，ａｌｌｏ—ＨＳＣＴ可明显提高患儿的ＥＦＳ，其８年生 存率可达６０ ，对有适应证者应作为首选。 ３儿童急性混合细胞白血病（ＡＭＬＬ） 全敏感，未达ＣＲ。⑧多脏器浸润，在３个疗程后进行。 儿童ＮＨＬ自体造血干细胞移植适应证：①初治达ＣＲ 后复发的中高度ＮＨＬ。②弥漫大Ｂ细胞型初发患儿。 ⑧初治完全缓解的淋巴母细胞淋巴瘤。④化疗１个月 时反应不佳，包括部分缓解者。⑤单纯复发者。一般认 为，各项相关检测证实淋巴瘤细胞未侵及骨髓时，可考 虑做ａｕｔｏ—ＨＳＣＴ；当发现骨髓浸润或骨髓复发者应进 行ａｌｌｏ—ＨＳＣＴ。 急性混合细胞白血病常以三种形式存在，即双表 型、双克隆和转化型。双表型为同一恶变细胞上既有淋 ５关于儿童慢性粒细胞白血病（ＣＭＬ） 儿童ＣＭＬ与成人病例相比，具有以下特点：占所 有儿童白血病的３％～５％，可分为成年型和幼年型。 幼年型的发病年龄多小于４岁，１～２岁多见；起病急， 初发症状以反复感染最常见，其次为出血和瘀斑；易发 生急变，急变前病程平均仅为４个月；预后极差，平均 巴细胞标志又有粒系细胞特征；双克隆型指同时有单 独的细胞群体分别表达淋巴细胞或粒系细胞特征；转 化型是指白血病细胞发生系列变异或系列转化现象。 ＡＭＬＬ患儿往往治疗效果较差，即使采用兼顾ＡＬＬ 和ＡＮＬＬ的治疗方案也难以取得良好的效果，因此， 有条件者应行ａｌｌｏ—ＨＳＣＴ。 ４儿童恶性淋巴瘤 生存时间为９个月，目前认为仅ａｌｌｏ—ＨＳＣＴ可改善患 儿预后。而成人型起病较幼年型慢，但较成人慢粒急， 发病年龄多大于５岁，以１０～１２岁最多，基本特征与 成人慢粒相同。在儿童慢粒的急变期，急淋（ＡＬＬ）变 包括儿童何杰金淋巴瘤（ＨＤ）和非何杰金淋巴瘤 （ＮＨＬ）。儿童恶性淋巴瘤在组织形态学上与成人型有 是较常见的一种类型，一些病例甚至以ＡＬＬ为起始 表现。对于成人型慢粒，ａｕｔｏ—ＨＳＣＴ能明显延长患儿 明显不同，如儿童ＨＤ中，分化和预后最差的淋巴细胞 消减型很少见，而结节硬化型最常见，预后较好；儿童 ＮＨＬ９０％～９５ 表现为弥漫型高度恶性，主要的组织 类型为淋巴母细胞型、Ｂｕｒｋｉｔｔ型或Ｂｕｒｋｉｔｔ样及大细 胞型。合理治疗条件下儿童ＨＤ的治愈率可达８０％～ ９０％；ＮＨＬ的５年生存率在发达国家也已达６０ ～ 的生存期，其机制可能是减轻了肿瘤负荷或延迟了疾 病进展，而并非清除了恶性克隆细胞，患者最终将因此 复发。据此，对于所有的ＣＭＬ患儿，在有条件的情况 下应尽早进行ａｌｌｏ—ＨＳＣＴ，因为已充分证实在ＣＭＬ慢 性期移植的疗效明显优于其它期的患者。 总之，在规范治疗儿童血液肿瘤的过程中，应当严 格按照患儿的危险度分型选择最适合的治疗方法，同 时在实践中不断加深对血液肿瘤患儿相关危险因素的 认识，探讨新的更有效的治疗药物及其组合；同时对确 有造血干细胞移植适应证的患儿，尽早进行移植治疗， 进一步提高儿童血液肿瘤的治疗水平，使更多的患儿 获得长期生存。 （编辑：张文秀） ８０ 。结果令人鼓舞。 儿童恶性淋巴瘤疗效的关键取决于合理治疗，合 理治疗的基础是正确的临床分期和某些危险因素的判 断，对治疗和预后有重要的指导意义。对晚期患者和具 有明显不良预后因素的患儿，需要加大化疗的强度和 适当延长总疗程。对于有造血干细胞移植适应证的患 儿，实施该治疗是提高无病生存率的重要保证。 关于ＨＤ患儿ＨＳＣＴ的适应证，目前国内较统一 的认识包括：①常规化疗后１年内复发。②初治不完 四川规范医疗机构审批 四Ｊｌｌ省卫生厅近日发出通知，要求全省各级卫生行政部门规范医疗机构审批工作，在今年底之前，结合对医疗机构的校验登 记，对医疗机构的审批工作进行一次清理，坚决纠正违规审批。 四川Ｉ省卫生厅规定，政府举办的非营利性医疗机构改制为营利医疗机构不得使用原核准名称；城镇个体诊所、股份制、股份合 作制和中外合资合作医疗机构一般定为营利性医疗机构，原则上由营利性机构申请设置的医疗机构应核定为营利性医疗机构；医 疗机构开设诊疗科目，要组织专家对其人员资质、技术水平、设备设施、消毒隔离及临床操作、规章制度等相关条件进行技术评价， 合格的方能按照规定登记；凡申请外科、妇产科、医疗美容科等手术性质诊疗科目的，应具备单独执业的麻醉医师和相应的麻醉抢 救设备、药品器械，确保病人生命安全。 （白国志）