维普资讯 http://www.cqvip.com 重庆医学２００７年１月第３６卷第２期 １６５ 缓解，另５例使用２～３次或合并使用新斯的明等治疗后缓解。 动过缓、低血压、支气管痉挛等，治疗过程中可加用心电监护。 ３讨 论 如存在近期心肌梗死史，酸中毒、哮喘、心动过缓、消化性溃疡 典型的急性结肠假性梗阻可根据病史、临床表现、ｘ线检 及服用口阻滞剂为相对禁忌证［｛ｌ。纤维结肠镜减压治疗的适 查等作出诊断 常有中度至重度的腹部膨胀，可伴下腹部的痉 应证一般认为只要没有腹膜炎体征及局部压痛都可以适用。 挛性疼痛，肛门停止排气、排便。恶心、呕吐不常见。可闻及肠 若治疗过程中发现结肠黏膜有缺血、坏死等，应立即停止纤维 鸣音，腹部可有轻压痛。腹部平片见盲肠、升结肠、横结肠积气 结肠镜治疗 出现下列情况时应及时手术治疗；（１）出现腹膜 扩张，一般无液气平面，结肠袋清晰可见，降结肠较少有积气， 炎体征；（２）盲肠直径＞１２ｃｍ；（３）腹胀严重影响呼吸者；（４）诊 小肠扩张少见，与麻痹性肠梗阻有区别。对结肠梗阻患者在排 断有疑问者，可行盲肠外置造瘘。 除机械性肠梗阻后应及时想到Ｏｇｉｖｉｅ综合征的可能，不能确 诊者只有通过灌肠或结肠镜检查排除机械性肠梗阻方可确诊， 参考文献： 亦可用新斯的明行诊断性治疗。主要发生在直肠癌Ｄｉｘｏｎ术 ［１］Ｓｌｏｙｅｒ ＡＦ，ＰａｎｅＵａ ＶＳ，Ｄｅｍａｓ ＢＥ，ｅｔ ａ１．Ｏｇｉｖｉｅ Ｓ ｓｙｎ— 不保留盆腔神经丛后，可能与ｓ２～ｓ４支配远端结肠迷走神经 ｄｒｏｍｅ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｗｉｔｈｏｕｔ ｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｙ ＥＪ］． 功能失调所致［２］。 Ｄｉｇ Ｄｉｓ Ｓｃｉ，１９９８，３３：１３９ 治疗上我们的体会是，在结肠梗阻未能明确病因时应及时 ［２］Ｇｅｌｌｅｒ Ａ，Ｐｅｔｅｒｓｅｎ ＢＴ，Ｇｏｓｔｏｕｔ ＣＪ，ｅｔ ａ１．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｄｅ— 想到该病的可能，才能早期诊断、早期治疗。本组病例均保守 ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ ｆｏｒ ａｃｕｔｅ ｃｏｌｏｎｉｃ ｐｓｅｕｄｏ－ｏｂｘｔｒｕｔｉｏｎ［Ｊ１．Ｇａｓ— 治疗后缓解。治疗方法常规有禁食、胃肠减压、维持水电解质 ｔｏｉｎｔｅｓｔ Ｅｎｄｏｓｃ，１９９６，４４：１４４ 平衡、营养支持治疗。并注意复查腹部平片，每１２～２４小时重 Ｅ３］许桂林，邵春法，急性结肠假性梗阻９例诊治分析［Ｊ］．浙 复１次，并及时更改治疗方案。近年来，使用新斯的明治疗假 江临床医学，２００３，５：５０７ 性肠梗阻取得安全、有效的结果。ＡＣＰＯ是副交感神经过度抑 ［４３ Ｅｉｓｅｎ ＧＭ，Ｂａｒｏｎ ＴＨ，Ｄｏｍｉｎｉｔｚ ＪＡ，ｅｔ ａ１．Ａｃｕｔｅ ｃｏｌｏｎｉｃ 制而不是交感神经过度兴奋的结果。新斯的明抑制乙酰胆碱 ｐｓｅｕｄｏ－ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ Ｅｎｄｏｓｃ，２００２，５６（６）： 的水解，通过促进神经肌肉接头神经冲动的传递增强胆碱能活 ７８９ 性 ］。使用新斯的明治疗过程中应注意其不庭反应，如窦性心 ・经验交流・ 重型颅脑损伤术后８６例死亡原因分析 韩占胜，孙 爽 （河南省新野县人民医院神经外科４７３５００） 摘 要：目的 探讨重型颅脑损伤术后死亡原因。方法 对８６例重型颅脑损伤术后患者的临床资料进行分析。结果 术后 因脑损伤过重死亡５Ｏ例，颅脑复合伤及其诊断延误６例，恶性脑肿胀７例。各种并发症１４例，再出血６例，术后营养衰竭３例 结论重型颅脑损伤伤情过重，颅脑复合伤及其诊断延误，恶性脑肿胀是术后１周内死亡的主要原因。各种并发症及再出血为１ ～３周内死亡的主要原因，营养衰竭是３周后死亡的主要原因。及时手术重视并发症，预防再出血及并发症，合理的营养支持是 降低重型颅脑损伤术后死亡的关键 关键词：重型颅脑损伤；术后；死亡 中田分类号：Ｒ６５１．１５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１—８３４８（２００７）０２—１６５—０２ 重型颅脑损伤病情危重，救治困难，手术治疗后死亡率仍 例。 很高。本文对我院１９９７～２００５年共收治的重型颅脑损伤术后 １．５手术方法血肿清除术８Ｏ例。脑室外引流术３例，气管 ８６例死亡病历进行分析，现报道如下。 切开术１Ｏ例，四肢骨折内固定术１Ｏ例，肝破裂修补术１例，脾 １临床资料 切除术３例，胸腔闭式引流术２例。 １．１一般资料 本组８６例，男６７例，女１９例，年龄３～６５ １．６死亡时间 术后３ｄ内死亡４１例，４～７ｄ内死亡２２例，８ 岁，平均３５．６岁。致伤原因：交通事故６６例，高处坠落１３例， ～２１ｄ死亡２Ｏ例，２１ｄ以上死亡３例。 打击伤４例，其他３例。 １．７死亡原因 脑伤过重脑疝形成５Ｏ例（其中双瞳散大２８ １．２临床表现全部患者人院时均处于昏迷状态，ＧＣＳ计分 例，单瞳散大２２例），颅脑复合伤及其诊断延误６例，恶性脑肿 ３～５分６Ｏ例，６～８分２６例。呼吸改变１８例，心率减慢２２ 胀７例（术中５例，术后２例）。各种并发症１４例（呼吸衰竭２ 例，心率增快８例，休克４例。脑疝形成５５例，单侧瞳孔散大 例，上消化道出血１例，肾功能衰竭３例，体液代谢紊乱１例， ２３例，双侧瞳孔散大３２例。 多脏器功能衰竭６例，心功能衰竭１例），再出血６例，营养衰 １．３ ＣＴ检查硬膜外血肿１８例，硬膜下血肿３６例，脑内血 竭３例。 肿６例，脑室出血３例，多发性血肿２３例。合并脑挫裂伤３８ ２讨 论 例，颅骨骨折２７例。 ２．１ 脑损伤过重 重型颅脑损伤后，由于广泛脑挫伤或血肿 １．４合并伤 肋骨骨折血气胸２例，肝破裂１例，脾破裂３ 造成术前脑疝形成脑干受压，堵塞脑脊液通路，造成脑脊液循 例，肾挫伤１例，四肢骨折１２例，骨盆骨折２例，脊柱骨折１ 环障碍，使大脑组织水肿加剧，脑组织缺血缺氧，神经细胞出现 维普资讯 http://www.cqvip.com １６６ 重庆医学２００７年１月第３６卷第２期 缺血坏死，造成脑功能衰竭而死亡。本组５Ｏ例（占５８．１ ）， 其中单侧瞳孔散大２２例，双侧瞳孔散大２８例。 ２．２颅脑复合伤及其诊断延误 颅脑损伤伴有严重复合伤患 者因多处损伤大量失血导致休克，在治疗过程中没有及时处 理，导致血压下降时阃过长，脑的有效循环减少，脑缺血缺氧， 从而加重脑的继发性损害造成患者死亡。本组６例（占７ ）， 其中２例急诊时只注意头部情况而忽视了腹部情况，头部术后 ２．５再出血颅内血肿清除术后，颅内压下降的变化，使颅内 容物迅速移位，引起脑实质的血管损伤及挫伤灶，或骨折处损 伤血管的填塞效应解除，引起原位再出血及迟发血肿形成［２］， 造成脑的２次损害而死亡。本组６例（占７ ），原位再出血２ 例，均因脑挫裂伤清除不彻底或止血不彻底造成，迟发血肿４ 例，均伴有脑挫裂伤或颅骨骨折。 ２．６ 营养衰竭 严重颅脑伤后，由于神经功能缺损，导致吞咽 障碍，胃肠功能紊乱，影响了营养成分的摄入、消化、吸收，使患 者的营养状况呈恶化趋势，造成营养衰竭。本组因营养衰竭在 发现患者血压持续下降，经腹穿证实有腹腔脏器破裂，虽经积 极手术治疗，终因休克时间过长而死亡。另４例因严重低血容 量休克，虽同时进行头及胸腹部手术，终因严重合并伤死于多 ３周后死亡３例（占３．５ ）。 脏器功能衰竭。 重型颅脑损伤手术后，脑疝形成、恶性脑肿胀、严重合并伤 ２．３恶性脑肿胀严重脑损伤后，脑血管的自动调节功能丧 及其诊断延误，是早期死亡的主要原因・中期多因并发症或再 失，脑血管发生麻痹［】］，当剪开硬膜清除血肿后，血管外压力突 出血造成；晚期多因营养衰竭引起。及时手术减少术前脑疝形 然降低，引起脑血管扩张，脑血流量突然增加，使脑组织体积迅 成，注意并发症的早期处理，术后严格生命体征监测，预防再出 速增加，造成急性脑肿胀。本组７例（占８．１ ），术中发现５ 血，早期对并发症预防性治疗及合理的营养支持，是降低死亡 例，术后发现２例，其中５例伴有脑疝形成 率的关键。 ２．４并发症严重脑外伤后致神经递质发生紊乱，同时下丘 脑内部分泌功能发生障碍，启动其他器官系统，使各器官系统 参考文献： 相继发生障碍，造成肺、胃、心、肾等系统的各种并发症，本组死 ｒ－ｌｌ吴国荣．外伤后急性弥漫性脑肿胀研究进展［Ｊ］．国外医 于并发症１４例（占１６．３ ），其中上消化道出血１例，呼吸功 学神经病学，神经外科分册，１９９６，２３：２５７ 能衰竭２例，肾功能衰竭３例，心功能衰竭１例，体液代谢紊乱 ［２］韩占胜，孙向红，孙荣敏．急性外伤性颅内血肿术后再出 １例，多脏器功能衰竭６例。 血的原因及防范ＬＪ］．河南外科学杂志，２００２，８（１１）：３７ ・经验交流・ 机械通气治疗／］￣ＪＬ呼吸衰竭５６例分析 张笃飞 （海南省人民医院儿科，海口５７０３１１） 摘 要：目的 探讨机械通气在救治小儿呼吸衰竭中的作用。方法 对５６例呼吸衰竭小儿应用机械通气治疗 结果 呼吸 衰竭脱机成功治愈３９倒，治愈率６９＋６４％，死亡１１例（占１９．６４ ），放弃抢救６例（占１Ｏ．７１ ）。与我科引进呼吸机前３年的呼 吸衰竭治愈率４１．５３ （２７／６５）相比，明显提高，差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０１）。结论 机械通气可明显提高小儿呼吸衰竭的抢 救成功率。 关键词：机械通气ｆ呼吸衰竭；小儿 中图分类号：Ｒ７２５．６３８ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１ ８３４８（２００７）０２—１６６—０２ 近年来，随着呼吸机的广泛应用，小儿呼吸衰竭的治愈率 根据血气分析及临床变化调节各项指标，尽可能维持ＰａＯｚ 显著提高。２０００￣２００５年我科应用呼吸机治疗５６例，取得了 ６．９７～９．３３ｋＰａ（６０～１００ｒａｍ Ｈｇ）（１ｍｍ Ｈｇ一０．１３３ｋＰａ）， 满意疗效，现报道如下。 ＰａＣＯ２４．６７～６．０ｋｐａ（３５～４５ｒａｍ Ｈｇ），ｐＨ ７．３５～７．４５。呼 ｌ临床资料 吸道管理：工字型胶布固定导管，吸入气体温化湿化，定时拍背 １．１一般资料本组５６例，男３２例，女２４例；１～６个月１３ 吸痰，气管内滴入抗生素以及严格的无菌操作等 例，Ｏ～３岁２８例，３～７岁１Ｏ例，７～１２岁５例。原发病为重症 １．３撤机的时机、指征 当原发病得到控制，患儿能耐受吸 肺炎１２例，肺出血３例，呼吸心跳骤停３例，哮喘持续状态２ 痰，血压、心率稳定，酸碱失衡，水、电解质紊乱基本纠正，一般 例，中枢神经系统感染２９例，迟发性维生素Ｋ缺乏症并颅内 情况好转，自主呼吸稳定，咳嗽排痰有力，呼吸机参数 Ｏ２＜ 出血３例，格林一巴利综合征２例，感染性休克２例。 ０．４，ＰＥＥＰ≤０．４９ｋＰａ，ＰＩＰ≤２．０ｋＰａ￣ 时，我们应考虑撤机。 １．２机械通气指征和方法指征：（１）频繁呼吸暂停；（２）呼吸 采用呼吸机机械通气治疗过程中，掌握安全撤机时机十分重 次数明显减少，呼吸幅度明显减弱；（３）心跳和（或）呼吸骤停； 要。呼吸机撤离过程是气道重建过程 ］，直接关系到呼吸衰竭 （４）呼吸肌麻痹；（５）中枢性呼吸衰竭；（６）血气指标符合呼吸衰 患者的抢救成功率和预后，因此，医务人员应对患儿每天作出 竭标准 采用纽邦２００型呼吸机。通气方式全部为ＩＰＰＶ＋ 合适的评估，根据病情参考撤机指征，及时安全撤机口］。我们 ＰＥＥＰ。呼吸机参数初调：潮气量１Ｏ～１５ｍ｜／ｋｇ，吸气峰压 采用逐渐降低氧浓度到０．４以下，将ＩＰＰＶ改为ＳＩＭＶ或 （ＰＩＰ）１０～４０ｃｍ Ｈ。Ｏ；呼吸频率；不同年龄组的机械通气频率 ＳＩＭＶ＋ＰＳＶ，逐渐减少ＳＩＭＶ频率至５～１Ｏ次／ｍｉｎ．最后过 接近于生理频率．２５～５ｏ次／ｍｉｎ，吸气时间为０．５～Ｏ．８ｓ，吸呼 渡至ＣＰＡＰ，观察数小时，如自主呼吸及咳嗽有力，吞咽功能 比为１ Ｉ １．５～２．０，吸气末正压（ＰＥＥＰ）２～３ｃｍ Ｈ２Ｏ。上机后 良好，血气分析结果基本正常，可完全撤机，再观察３０ｒａｉｎ左
