计划剖宫产临床路径及单病种管理表

适用对象：第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3：74.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： ≤9 天 时间 住院第1天 住院第2天（手术日） □ 询问孕期情况、既往病史与体格检查 □ 手术（剖宫产术） □ 完成产科入院记录 □ 完成手术记录 □ 常规辅助检查 □ 上级医师查房 主 □ 上级医师查房与分娩方式评估 □ 完成手术日病程记录和上级医师查房 要 □ 确定诊断和手术时间 □ 向孕妇及家属交代术后注意事项 诊 □ 完成上级医师查房记录、术前小结 □ 确定有无手术并发症 疗 □ 签署“手术知情同意书” □ 确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访） 工 □ 签署“输血知情同意书” 作 □ 完成麻醉科“麻醉知情同意书” □ 完成“术前准备” □ 向孕妇及家属交代术前注意事项 长期医嘱： 长期医嘱： □ 产科常规护理 □ 剖宫产术后常规护理 □ Ⅱ级护理 □ Ⅰ级护理 □ 普食 □ 禁食水12小时后流食 □ 听胎心1次/4-6小时 □ 测血压：1次/15分钟，2小时血压平稳后，□ 胎心监护1-2次/日 改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况 临时医嘱： □ 尿管引流接无菌袋 □ 血常规、尿常规 □ 会阴擦洗2/日 重 □ 凝血功能 □ 乳房护理 点 □ 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋□ 静脉输液1次/日 医 病、梅毒等感染性疾病筛查 □ 抗菌药物 嘱 □ 胎儿超声及脐带血流检查 □ 缩宫素 □ 拟明日上午时在硬膜外或腰□ 剖宫产新生儿护理常规： 硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术 □ 新生儿抚触 1/日 □ 明晨禁食水 □ 新生儿油浴 1/日 □ 明晨留置尿管 □ 脐部护理 □ 常规备皮 临时医嘱: □ 抗菌药物皮试 □ 低流量吸氧（术后） □ 必要时配血、备血 □ 维生素K1 5mg im □ 注射卡介苗及乙肝疫苗 □ 入院介绍（介绍病房环境、设施和设备） □ 为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗 □ 入院护理评估 □ 随时观察产妇情况 主 □ 静脉取血 □ 帮助产妇早开奶、早吸吮 要 □ 指导孕妇到相关科室行超声等检查 □ 术后心理护理及生活护理 护 □ 术前患者准备（术前沐浴、更衣、备□ 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动 理 皮） □ 夜间巡视 工 □ 术前物品准备 作 □ 术前心理护理 □ 提醒孕妇明晨禁食水 病情 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 变异 1. 1. 记录 2. 2. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第3天（术后第1日） 住院第4日（术后第2日） □ 医师查房，进行手术及手术切口评估，□ 医师查房，进行手术及手术切口评估，确确定有无手术并发症及手术切口感染 □ 儿科医师查房 □ 完成日常病程记录 □ 完成上级医师查房记录 □ 腹部切口换药（必要时） 定有无手术并发症及手术切口感染 □ 完成日常病程记录和上级医师查房记录 □ 腹部切口换药（必要时） 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 剖宫产术后常规护理 □ Ⅰ级护理 □ 排气后半流食 □ 测血压1次/日 □ 观察宫底及阴道出血情况 □ 乳房护理 □ 静脉输液1次/日 □ 抗菌药物 □ 缩宫药物 □ 剖宫产新生儿护理常规 □ 新生儿抚触 1/日 □ 新生儿洗浴1/日 □ 脐部护理 临时医嘱： 拔除留置导尿管 长期医嘱： □ 剖宫产术后常规护理 □ Ⅱ级护理 □ 半流食或普食 □ 乳房护理 □ 抗菌药物 □ 剖宫产新生儿护理常规 □ 新生儿抚触 1/日 □ 新生儿洗浴1/日 □ 脐部护理 主 要 护 □ 随时观察产妇情况 □ 指导产妇喂母乳 □ 术后心理护理及生活护理 □ 随时观察产妇情况 理 工 作 □ 指导产妇术后活动 □ 夜间巡视 □ 指导产妇喂母乳 □ 术后心理护理及生活护理 □ 指导产妇术后活动 □ 夜间巡视 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 白班 护士 签名 医师 签名

小夜班 大夜班 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班

时间 住院第5日（术后第3日） □ 上级医师查房，进行手术及手主 要 诊 疗 工 作 术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 □ 完成日常病程记录和上级医师查房记录 □ 腹部切口换药（必要时） 长期医嘱： □ 剖宫产术后常规护理 □ Ⅱ级护理 □ 半流食或普食 □ 乳房护理 □ 抗菌药物 □ 剖宫产新生儿护理常规 □ 新生儿抚触 1/日 □ 新生儿洗浴1/日 □ 脐部护理 □ 随时观察产妇情况 □ 指导产妇喂母乳 主 要 护 理 工 作 □ 术后心理护理及生活护理 □ 指导产妇术后活动 □ 新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施） □ 夜间巡视 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 住院第6-9日（术后第4-7日） □ 上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 □ 完成日常病程记录和上级医师查房记录 □ 腹部切口换药（必要时） 长期医嘱： □ 剖宫产术后常规护理 □ Ⅱ级护理 □ 普食 □ 乳房护理 □ 剖宫产新生儿护理常规 □ 新生儿抚触 1/日 □ 新生儿洗浴1/日 □ 脐部护理 重 点 医 嘱 □ 随时观察产妇情况 □ 指导产妇喂母乳 □ 术后心理护理及生活护理 □ 指导产妇术后活动 □ 夜间巡视 编码 质量管理 措施项目 检查1 检查2 检查3 检查4 检查5 检查6 检查7

剖宫产术质量管理自我评价简表

病案号： 姓名： 性别： 年龄：

入院日期： 出院日期： 手术日期：

术前 术中 术后72h 120h之内 21d之内 21d之后 出院日 1.骨盆及软产道异常： □ 2.胎儿因素： □ 1 3.羊水过少： □ 4.头盆不称： □ 指剖宫产 5.高龄初产妇： □ 6.慢性胎儿窘迫： □ 证指征 7.有影响阴道分娩的各种合并症： □ 与8.产妇及家属要求： □ 评胎儿娩出Apgar评Apgar评分值： 分 估 分结果 □8～10分 无窒息 □4～7分 轻度窒息 □0～3分 中毒窒息 预防性抗菌药物选择与应用时机 1.选择第一、第二代头孢类 □ 2.选择其他类药 □ 3.在胎儿娩出（断脐带）后给药 □ 4.手术≥3h追加一次 □ 5.术后24h内结束使用 □ 6.术后48h内结束使用 □ 7.术后72h内结束使用 □ 8.术后72h之后结继续使用 □ □输血量≥500ml □输血量＜500ml 原因：出血□ 胎盘滞留□ 其他□ （5）栓塞病 □ （6）子宫内膜移位症 □ （7）腹部切口感染 □ （8）子宫切口裂开 □ （3）新生儿黄疸 □ （4）肺透明膜病变 □ （4）预防尿路感染 □ （5）预防肠粘连及下肢静脉血栓 □ （6）出院康复指导 □ Ⅱ乙 □ 2 3 4 产后出血量评估 再次手术 （1）产后出血 □ 5 产妇并发症 （2）产褥期感染 □ 有□ 无□ （3）术后盆腔粘连 □ （4）羊水栓塞 □ 新生儿并 （1）新生儿损伤 □ （2）医源性早产 □ 发症 有□ 无□ （5）其他并发症 □ 健康教育 切口愈合 出院去向 （1）母乳喂养指导 □ （2）预防呼吸道及肺部感染 □ （3）预防褥疮 □ Ⅱ甲 □ 住院7d内出院 □ 8 9 6 7 住院7d之后出院 □ 死亡□，原因：心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□ 转入外院□ 回家休养□ 自动出院□ ￥ （元），其中：手术费用：￥ （元） 住院总费用（元） 其他说明： 填表者/日期 复审者/日期 第一手术名称与编码：子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3:74.1,手术历时： 时 分 自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”