建筑起重机械安装（拆卸）告知书
□安装 □拆卸 设备名称 产权单位 工程名称 监理单位 拟使用时间 安装（拆卸）单位情况 单位名称 单位地址 企业性质 安全生产许可证号 施工方案批准人 安装（拆卸）人员情况 姓名 年龄 工种 安装资格证书及编号 有效日期 备注 （盖章） 邮政编码 资质证书号 安拆负责人 安全监护人 备案编号 产权编号 项目负责人 项目总监 年 月 日至 年 月 日 提交审查资料目录： （一）建筑起重机械备案证明； （六）安装单位负责建筑起重机械安装（拆卸）工程 （二）安装单位资质证书、安全生产许可证副本； 专职安全生产管理人员、专业技术人员名单； （三）安装单位特种作业人员证书； (七)建筑起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故 （四）建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案； 应急救援预案； （五）安装单位与使用单位签订的安装（拆卸）合同 （八）辅助起重机械资料及其特种作业人员证书； 及安装单位与施工总承包单位签订的安全协议书； （ 九）施工总承包单位、监理单位要求的其他资料； 总包 单位 审查 意见 项目负责人： （盖章） 年 月 日 监理 单位 审查 意见 总监理工程师： （盖章） 年 月 日 注：本表一式2份、备案机关、产权单位各执1份。
附件三
建筑起重机械安装（拆卸）告知书
□安装 □拆卸 设备名称 产权单位 工程名称 监理单位 拟使用时间 安装（拆卸）单位情况 单位名称 单位地址 企业性质 安全生产许可证号 施工方案批准人 新疆苏中建设工程有限公司 （盖章） 克拉玛依市白碱滩区迎春路35号 有限公司 （新）JZ安许证字（2005）000601 苏克中 安装（拆卸）人员情况 姓 名 孙卫国 张英俊 戴明贵 顾宏生 陈金稳 年龄 工 种 成 成 成 成 成 安装拆卸工 安装拆卸工 安装拆卸工 安装拆卸工 安装拆卸工 安装资格证书及编号 苏F072010000099 苏F072010000126 苏F072010000074 苏F072010000076 鄂A052010080383 有效日期 2016年3月 2016年3月 2016年3月 2016年3月 2016年1月 备 注 邮政编码 资质证书号 安拆负责人 安全监护人 A20140 65020401-4/2 QTZ40型塔式起重机 新疆苏中建设工程有限公司乌鲁木齐分公司 绿城百合公寓二期 新疆卓越工程项目管理有限公司 备案编号 产权编号 项目负责人 项目总监 年 月 日至 年 月 日 陈金稳 徐友锦 提交审查资料目录： （一）建筑起重机械备案证明； （六）安装单位负责建筑起重机械安装（拆卸）工程 （二）安装单位资质证书、安全生产许可证副本； 专职安全生产管理人员、专业技术人员名单； （三）安装单位特种作业人员证书； (七)建筑起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故 （四）建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方 应急救援预案； 案； （八）辅助起重机械资料及其特种作业人员证 （五）安装单位与使用单位签订的安装（拆卸）合同 书； 及安装单位与施工总承包单位签订的安全协议 （九）施工总承包单位、监理单位要求的其他资 书； 料； 总包 单位 审查 意见 监理 单位 审查 项目负责人： （盖章） 意见 年 月 日 注：本表一式2份、备案机关、产权单位各执1份。 总监理工程师： （盖章） 年 月 日
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