姓 名姓名拼音身份证号户籍地联系地址申请类别 省 市 县性 别出生日期 年 月 日近期正面免冠二寸民 族联系电话邮政编码 □ 普通船员 □ 职务船员 □ 证书换发 □ 证书补发 □ 其他□ 内陆普通船员现持证书□ 海洋普通船员有效期至□ 内陆普通船员申请证书□ 海洋普通船员近五年船上服务资历近五年重大责任事故、处分或奖励本人申明 上述内容属实，资历真实有效，如有虚假，本人或愿承担相应的法律责任。 本人签名或单位盖章： 年 月 日 □ 渔业船员健康状况证明 □ 原渔业船员证书 □ 居民身份证复印件 □ 任职鉴定/资历证明/院校毕业证书复印件 □ 渔业船员培训证明 □ 登报声明 □ 其他理论考试科目、成绩；实操考试科目、成绩 □ 内陆职务船员 □ 海洋职务船员 □ 远洋职务船员 年 月 日 □ 内陆职务船员 □ 海洋职务船员 □ 远洋职务船员等级职务发证机关等级职务彩色照片（打印或粘贴）任职船名、任职职务、任职时间、解职时间提交资料考试成绩考试记录证书编号证书等级 经办人：发证情况 年 月 日审核人：证书职务 年 月 日至 年 月 日证书有效期 年 月 日签发人：发证机关审批单号 年 月 日
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