渔业船员证书申请表

渔业船员证书申请表

姓 名 姓名拼音 身份证号 户籍地 联系地址 申请类别 省 市 县 性 别 出生日期 民 族 联系电话 邮政编码 年 月 日 近期正面免冠二寸 彩色照片 （打印或粘贴） □ 普通船员 □ 职务船员 □ 证书换发 □ 证书补发 □ 其他 □ 内陆普通船员 □ 内陆职务船员 □ 海洋职务船员 □ 远洋职务船员 年 月 日 □ 内陆职务船员 □ 海洋职务船员 □ 远洋职务船员 等级 职务 发证机关 等级 职务 现持证书 □ 海洋普通船员 有效期至 □ 内陆普通船员 申请证书 □ 海洋普通船员 近五年 船上服务 资历 近五年重大责任事故、处分或奖励 本人申明 任职船名、任职职务、任职时间、解职时间 上述内容属实，资历真实有效，如有虚假，本人或愿承担相应的法律责任。 本人签名或单位盖章： 年 月 日 □ 渔业船员健康状况证明 □ 原渔业船员证书 □ 居民身份证复印件 □ 任职鉴定/资历证明/院校毕业证书复印件 □ 渔业船员培训证明 □ 登报声明 □ 其他 理论考试科目、成绩；实操考试科目、成绩 证书编号 证书等级 证书职务 经办人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 签发人： 年 月 日 提交资料 考试成绩 考试记录 发证情况 证书有效期 年 月 日至 年 月 日 发证机关 审批单号