(2013年修订)
______________ 市 ___________ 县(区)
申请资格种类 ______________________
年龄 姓名 性别 民族 籍贯 身份证号码 贴 职业 相 片 处 工作单位 通讯地址 既往病史 (项目见 说明) 联系电话 本人签名: (以上空白处由申请人如实填写 右 左 ) 右 左 医师意见: 裸眼视力 矫正 视力 右 左 矫正 度数 五 官 科 辨色力 听力 鼻 眼病 左耳 嗅觉 米 右耳 米 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 签名: 其他 身高 厘米 体重 千克 医师意见: 外 科 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 签名: -可编辑修改-
其他 血压 医师意见: 营养状况 心脏及血管 内 科 呼吸系统 神经系统 肝 腹部器官 脾 签名: 肝功五项 (谷草、谷丙转氨酶、 胆红素三项) 其他 化验检查 (附化验单) 血常规 肾功三项 血糖 类风湿因子 淋球菌 尿常规 仅限申请 梅毒螺旋体 幼儿教师 医师意见: 资格 妇科 检查 滴虫 签名: 念球菌 胸部透视 医师签名: 体检结论 主检医牛签名: 年 月 日 -可编辑修改-
体检医院 体检医院 意 见 盖章 月 日 年 说明:既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。 本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负。
-可编辑修改-
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