医疗机构名称 法定代表人 医疗机构地址 申请停业日期 主要负责人 (盖章) 年 月 日 停业原因 法定代表人（签字）： 停业截止时间 年 月 日 申请停业期限 联系人
个月 联系电话 1
初审 部门 意见 签字: 年 月 日 主管 领导 意见 签字: 年 月 日 签字: 年 月 日
（厅） 核 批 2
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