住院病人风险评估表

住院病人风险评估表

科室 床号 住院号

姓名 性别 年龄 职业 民族 一初步诊断 入院时间 般入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院 病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师 资联络人 电话 与患者关系 态度：□关心 □不关心 □过于关心 料 □无人照顾 病情简介： 过敏药物或食物：□无 □有： 手术外伤史：□无 □有： 个人特殊嗜好：□无 □有： 家族遗传及传染病史：□无 □有： 大小便：□正常 □异常： 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：□无 □有： 重要的辅助检查：□无 □有： 特殊的阴性体征：□无 □有： 风心脑血管：□无 □有： 险呼吸系统：□无 □有： 因消化系统：□无 □有： 素神经系统：□无 □有： 评估 其他：□无 □有： 基 本 情 况 评 估 营营养风险总评分 = 疾病有关评分+营养状态有关评分+年龄评分 ： 养 评良好□ 中等□ 差□ 0-1分为良好 大于1小于3为中等 大于等于3为差 估 不良后果及预后： 其 患者及家属注意事项： 它 诊疗计划:： 评估等级： □ 一般 □ 病重 □ 病危 处置结果： □ 收治 □ 转院 护理等级： □特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理 收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 注：营养风险总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，使用营养支持；营养风险总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，进入营养支持程序；

如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。

骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻赛性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤(1分) 腹部大手术、中风、重度肺炎、血液系统肿瘤(2分) 颅脑损伤、骨髓移植、ICU住院>患者(APACHE10分) (3分) 正常营养状态： 0分 3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%-50%(1分) 2个月内体重减轻>5%或BMI18.5-20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%-75%（2分） 1个月内体内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI<18.5（或血清白蛋白<35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%-100%（3分） 年龄≥70岁为1分，否则为0分