CT引导治疗腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛

王纪龙,施养德,陈强,陈克敏

#介入放射学#【摘要】 目的:总结CT引导治疗腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛的方法及疗效。方法:搜集以腰椎间盘突出为主要原因引起的坐骨神经痛87例。患者取俯卧位或侧卧位,在CT引导下用20G@100mm穿刺针,取侧旁穿刺进针,注射皮质类固醇等药物至硬膜外间隙。1个疗程为2周,治疗1~4次。术后无须住院。结果:87例共治疗177次,穿刺成功率100%,无1例出血感染。效果好62例(71.3%),效果较好21例(24.1%),效果较差4例(4.6%)。结论:CT引导治疗腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛是一种易操作、微创伤、安全有效的非血管性介入治疗方法。

【关键词】 坐骨神经痛;体层摄影术,X线计算机;放射学,介入性

【中图分类号】R814.42;R681.5 【文献标识码】A 【文章编号】1000-0313(2005)05-0407-03

CTGuidedPercutaneousTreatmantofSciaticaDuetoIntervertebralDiscHernia WANGJ-ilong,SHIYang-de,CHENQiang,etal.DepartmentofRadiology,theCentralHospitalofJinshanDistrict,Shanghai201500,P.R.China

【Abstract】 Objective:ToevaluatethetechniqueandeffectofCTguidedtreatmentofsciaticaduetointervertebraldischernia.Methods:87caseswithsciaticaduetointervertabraldischerniawerecollected.Inpronepositionorlateralrecumbentposition,withCTguidanceand20G@100mmpunctureneedle,thepuncturewithparamedianaccesswasperformed,andin-jectionofcorticosteroidintotheepiduralspacewasfollowed.Acourseoftreatmentwasfor2weeks,withtreatmentof1~4times.Hospitalizationwasnotneeded.Results:87casesweretreatedin177times.Thepuncturewassuccessfulinallpa-tients.Nohemorrhageandinfectionwasobserved.Theresultsweregoodin62cases(71.3%),fairin21cases(24.1%)andnotfavorablein4(4.6%).Conclusion:CTguidedtreatmentofsciaticaduetointervertebraldischerniaisasimple,min-imallyaggressive,safeandeffectivenon-vascularinterventionaltreatmentmethod.

【Keywords】 Sciatica;Tomography,X-raycomputed;Radiology,interventional

腰椎间盘突出引起的腰腿痛、坐骨神经痛是一种常见病,治疗方法诸多。CT导引下在经皮穿刺到达腰椎间孔旁,将皮质类固醇等药物直接注射及渗透到椎间盘突出层面椎管内的硬膜外腔及神经根周围,改善其炎性环境,起到止痛、消炎作用。本文搜集2002年11月~2003年12月经CT导引治疗的87例坐骨神经痛病例,对其方法与疗效报道如下。

材料与方法

本组87例,男40例,女47例,年龄20~83岁,平均49.5岁。病史2个月~30年。患者临床表现均有腰背部痛及一侧或两侧下肢放射痛。直腿抬举试验及加强试验阳性。

经CT证实腰椎间盘突出68例。腰椎间盘突出类型:中央型15例,中央旁型49例,侧向型3例,过侧向型1例。腰椎间盘膨隆13例。另6例为腰椎椎体滑脱。

分别采用CT机Elscint1900和GEprospeed

作者单位:201500 上海,金山区中心医院放射科(王纪龙、施养德、陈强);上海第二医科大学瑞金医院放射科(陈克敏)

作者简介:王纪龙(1955-),男,上海人,主治医师,主要从事CT诊断及介入治疗工作。

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FⅡCT扫描仪,PTC20G@100mm腰穿针。

操作方法:患者常规取俯卧位,因剧烈疼痛不能俯卧者取健侧卧位。足先进CT机架,取得CT定位像,选择临床体征显著和CT显示有腰椎间盘突出的层面进行CT轴位扫描,层厚层距均为3mm,扫描4~6层,从中选择一层作为穿刺进针层面。在CT图像显示屏上测量并制订出穿刺进针线路(图1)、进针点及进针深度和角度。取侧旁进针,穿刺点一般选择正中线旁开5~8cm,这样有利于避开棘突、椎板及小关节突。在皮肤上作好标记,常规消毒,铺巾,局麻后穿刺进针。在穿刺层面行CT扫描,确定穿刺针尖到达腰椎间孔旁神经根的内侧或外侧(图2),即可注射药物。然后再行CT扫描,观察药物的分布情况,药物弥散满意后退出穿刺针(图3)。术后俯卧观察半小时,如无不良反应,即可结束治疗回家卧床休息,2周后复诊。

治疗药物:得宝松1ml@2支,维生素B120.5mg@3支,0.9%生理盐水10ml,0.4g/ml利多卡因4ml,非离子型对比剂欧乃派克1ml。

结 果

本组87例坐骨神经痛患者,共进行177次穿刺治

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疗。穿刺成功率100%,无1例出血、感染。随访时间2周~12个月。据童国海等

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报道,186例治疗效果

穿刺进针位置与药物分布关系:CT轴位图像清

晰显示椎体、附件、神经根、脊膜囊的解剖结构。取侧旁进针,可以避开棘突、椎板、小关节突。在CT引导下准确将穿刺针尖插入到腰椎间孔旁、坐骨神经根的内侧或外侧。治疗药液总量为20ml,先行注射药液总量的2/3,将穿刺针退出0.5~1cm后再将剩余的1/3药液注射完,使药液分布弥散在腰椎间盘突出层面的脊髓硬膜外腔和包绕在相应层面的神经根周围。注射时轻轻转动针尖,有利于药液的弥散。

药物作用:腰椎间盘退变,髓核组织、软骨终板和破裂的纤维环压迫神经根和马尾神经,使神经充血、水肿和炎性反应,出现神经症状。此外,椎间盘纤维环破裂后释放的糖蛋白和B-蛋白等作为抗原物质,使机体产生免疫反应,形成无菌性炎症,严重时发生粘连。以上因素是腰腿痛的主要原因。得宝松注射液是二丙酸倍它米松和倍它米松磷酸钠无菌混悬液,属于皮质类固醇药物,具有抗炎、抗风湿和抗过敏的功效,对髓核渗出的化学物质起到抑制作用,该药物半衰期为30d。维生素B12有营养和修复神经作用;0.9%生理盐水用于改善炎性环境,0.4g/ml利多卡因则能起到暂时的止痛作用,非离子型对比剂观察药物弥散分布情况。

治疗体会:准确选择临床体征显著和CT显示有腰

椎间盘突出的层面进行治疗与疗效有密切关系。

每次治疗后嘱患者绝对卧床休息二周。多个腰椎间盘突出,以症状明显一侧做首次治疗。本组病例中一男性72岁患者,CT诊断L4~L5、L5~S1椎间盘中央旁型突出。临床表现为左侧下肢后方及外侧放射疼痛,以下肢后方疼痛明显。首次治疗L5~S1平面,二周后复诊患者左下肢后侧疼痛明显缓解,仍感外侧疼痛明显。第2次治疗L4~L5平面,所有症状均缓解、消失。

中央型腰椎间盘突出伴两下肢放射疼痛,可采用两侧同时穿刺治疗,每侧用药量为总药液量的1/2。

急性发作病例治疗效果好于慢性病例。椎间盘突出程度及类型与疗效有一定关系。4例无效者为中央旁型和侧向型重度突出(图4),经3次以上穿刺治疗,疼痛无明显缓解。

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好161例(86.5%),较好16例(8.6%),较差9例(4.8%)。本组病例治疗结果与其基本相同。

根据MacNab标准无效4例(4.6%)。

讨 论

腰椎间盘突出症好发于L4~L5之间,其次是L5~S1和L3~L4之间,是引起腰腿痛的主要病因。多数患者以腰痛为首发症状,活动后可加重,卧床休息可减轻。当严重腰痛伴有坐骨神经痛时,则腿痛重于腰痛。神经根性疼痛表现为剧烈的撕裂样痛或刺痛,从臀部开始,沿坐骨神经分布区向下肢放射。可伴有间隙性跛行、下肢麻木、患肢发凉、马尾综合征等症状。

CT引导治疗腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛的适应症有8类:临床拟诊腰椎间盘突出,CT扫描明确诊断者;急性发作性坐骨神经痛或经保守治疗效果欠佳者;腿痛重于腰痛者;直腿抬举试验阳性者;下肢麻木跛行者;腰椎体滑脱;腰椎管狭窄症;腰椎间盘手术后复发者。禁忌症有3类:临床有严重出血倾向未纠正者;激素类药物过敏者;严重糖尿病患者。

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,本组87例总有效率

95.4%。显效者62例(71.3%),有效21例(24.1%),

图1 CT定位图像。 图2 穿刺针尖到达右侧腰椎间孔旁神经根内侧。 图3 注射药液后,药液弥散在椎管内硬膜外间隙(箭)及病变神经根周围(黑箭)。 图4 L4~L5中央旁型椎间盘重度突出(箭),范围占据椎管近1/2。经3次穿刺治疗,无明显疗效。

3次及3次以上治疗效果较差者,可选择

外科手术治疗或其它方法治疗。

参考文献:

[1] 李明华.神经介入影像学[M].上海:上海科学文献出版

社,2000.182-183.

起的坐骨神经根炎[J].临床放射学杂志,1999,18(11):691-693.

[4] 王忠诚.神经外科[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998.778-779.

[5] 吴阶平,裘法祖,黄家驷.外科学[M].2000.2217.

[6] 何晓峰,俞志坚,滕皋军,等.经皮穿刺O2~O3混合气体注射术

治疗腰椎间盘突出症[J].中华放射学杂志,2003,37(9):829.

(收稿日期:2004-06-28 修回日期:2004-10-26)

[2] 童国海,王毅翔,张小宇,等.CT引导下经皮治疗腰椎间盘突出引[3] 中华放射学杂志编委会骨组(滕皋军、周义成、孙钢等执笔).经皮

腰椎间盘摘除术规范化条例(草案)[J].中华放射学杂志,2002,36(4):381.

#病例报道#MSCT诊断冠状动脉瘤一例

毛定飚,滑炎卿,张国桢

【中图分类号】R814.42;R732.2 【文献标识码】D 【文章编号】1000-0313(2005)05-0409-01 病例资料 患者,女,57岁。2年来时有胸闷、胸痛,活动后明显,近2个月症状加重。2年前曾摄胸片,示心影旁有钙化影。ECG示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联轻度ST-T改变。血脂偏高(甘油三酯1.82mmol/l)。心脏超声未见明显异常。查体:胸骨左缘有Ⅱ级收缩期杂音。

MSCT冠脉成像显示左冠脉主干及左前降支近段呈瘤样扩张,最大径达20mm,瘤壁见钙化及血栓形成,左前降支远段未见异常。左旋支细小。右冠脉中段亦有不同程度的扩张,最宽处为15mm,管壁有明显钙化,全程管腔内充满闭塞性血栓(图1~4)。

讨论 冠状动脉瘤是指因各种原因引起的冠状动脉局限或弥漫性扩张,其直径超过了相邻正常冠状动脉的1.5倍。冠状动脉瘤可单发,也可多发;可为囊状、纺锤状。尸检及冠状动脉造影发现其发病率约为0.15%~4.9%。

凡能导致冠状动脉中层结构和功能削弱的病因,均能导致冠状动脉瘤形成,包括:①冠状动脉粥样硬化,为动脉粥样硬化破坏了动脉血管壁的中层弹力纤维所致;②先天性冠状动脉发育异常,如冠状动脉瘘易合并冠状动脉瘤;③结缔组织病:川崎病、婴儿型结节性多动脉炎、大动脉炎等;④结缔组织遗传性疾病:Marfan综合征、埃-唐综合征等;⑤感染:如败血症、梅毒、真菌栓塞等;⑥由外伤及冠状动脉介入治疗造成的中膜损伤引起。

冠状动脉球囊扩张术后或者冠状动脉内支架放置的患者中,约2%~10%可发生冠状动脉瘤。冠状动脉粥样硬化是产生冠状动脉瘤的主要病因,大约50%的患者由此引起,其次是先天性冠状动脉发育异常和川崎病。川崎病的发病率有明显的地区差异,在亚洲特别是日本,该病是冠状动脉瘤发病的一个常见原因。冠状动脉瘤的并发症包括发生血栓、栓塞、瘤体破裂和血管痉挛等。由于常合并其他心脏疾病,其临床预后较差,需及时治疗。

在MSCT应用之前只有通过冠状动脉造影或尸解才能发现冠状动脉瘤。MSCT能很好显示冠状动脉瘤的大小、形态及位置,为制定手术方案提供依据,是理想的无创性诊断冠状动

作者单位:200040 上海,华东医院放射科

作者简介:毛定飚(1974-),男,江西上饶人,硕士,主要从事心血管影像诊断工作。

图1 VRT图像示左冠脉主干及左前降支近段呈瘤样扩张,瘤壁见钙化及血栓形成,左前降支远段未见异常。右冠脉中段亦有不同程度的扩张,管腔内充满低密度闭塞性血栓(箭)。

图2 左前降支血管横轴位MPR图像示左前降支近段呈瘤样扩张,瘤壁见钙化及血栓形成(箭)。 图3 左前降支CPR图像示左冠脉主干及左前降支近段呈瘤样扩张,瘤壁见钙化及血栓形成(箭),左前降支远段未见异常。 图4 右冠脉CPR图像示右冠脉中段有不同程度的扩张,管壁有明显钙化,全程管腔内充满闭塞性血栓(箭)。脉瘤的检查技术。参考文献:

[1] 胡盛寿,黄方炯.冠心病外科治疗学[M].北京:科学出版社,2003.

393-397.

[2] 万峰,王京生.现代冠心病外科治疗学[M].北京:中国协和医科大

学出版社,2003.676-678.

(收稿日期:2004-11-12 修回日期:2005-01-10)