・１７２・ ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥＭａｒｃｈ，２０１３，Ｎｏ．３ ，持续质量改进模式对护理文件书写质量的影响 纪美娥 张摘要 目的旋 探讨病区质量控制小组应用持续质量改进模式在护理文件书写中发挥的作用及对护理文件书写质量的影响。方法 应用持续质量改进模式６个月后，体温 应用持续质量改进模式对护理文件进行质量管理６个月，将２００９年８月实施持续质量改进模式前的质控护理文件和２０１０年８月 ～２０１１年３月实施持续质量改进模式后的质控护理文件得分情况进行比较和分析。结果单、执行医嘱、护理记录单的项目质量及护理文件的总体质量均高于实施前，差异有显著统计学意义（Ｐ＜０．０１）。结论持续质量 改进模式不仅能有效规范护理文书书写，提高护理文件书写质量，而且有利于加强护理人员法律意识、维护护理人员的合法权益。 关键词：持续质量改进模式；护理文件；护理管理；书写质量 中图分类号：Ｒ４７１ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４ｏｏ（２０１３）０３—０１７２—０４ 护理病历书写客观、真实、及时、准确、完整以及保存的完 好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据…。 随着《医疗事故处理条例》的出台实施，患方对医疗、护理过程 工作单位：１．３６２０００泉州 福建医科大学附属泉州市第一医 有异议时，随时可以复印医疗护理文件作为举证的依据，而护 院三十四病区；２．３５０１０８ 福州 福建医科大学护理学院 理文书又受多种因素的影响，存在较多的缺陷，是目前护理管 纪美娥：女，本科，主管护师 理的难题 Ｊ。因此，规范护理文件书写，不仅能系统地记录病 收稿日期：２０１２—０５—１０ 人的病情变化、治疗反应与结果等，为医疗提供参考，帮助医 Ｐ ≯ ≯ ≯ ≯ ≯ ；ｐ 患者和家属满意度。 对护士提出了更高的要求，首先应注重护理理念更新，加强教育 ２．７制定绩效考核和奖惩制度，调动护理人员积极性运用绩 引导，树立正确价值观，才能从根本上解决护理人员实施生活护 效考核，达到科学决策、科学管理的目的，并遵循多劳多得的原 理行为意愿不足的问题…；其次护士要掌握专业知识和一定的 则，根据护士工作的数量、质量、工作态度、患者满意度、工作难 人文知识和护患沟通技巧，建立学习型组织文化，让护理团队赢 度及解决疑难问题能力，出勤率等进行考核，同时结合护理岗 得患者亲属及社会的尊重与认可，从而建立相互理解、信任、支 位、技术职称进行奖金分配，科室还制定了明确的奖惩条例，充 持、和谐的护患关系，真正实现患者、政府、社会满意的目标 Ｊ。 分调动护士的工作积极性和创造性。 ４．２人性化护理和安全护理是脑外科优质护理服务的重要内 ３成效 ． 涵由于脑外科疾病特点，危重患者较多，突发事件多，更需强 ３．１ 护理质量明显提升 由于本院将评价指标纳入个人绩效 化主动服务意识和安全意识，注重人性化关怀，加强护患双方思 考核中，护理质量明显提高，尤其是基础护理及危重患者护理质 想、情感、愿望和要求等方面沟通 。了解患者需求，满足患者 量，两项考核评分分别由实施前的均分８．８５分、８．５４分提升至 基本需要，要求护士从被动服务到主动服务，从主动服务到感动 ９．５１、９．３６分；护士责任感增强，床边护患沟通时间明显增加， 服务，逐步推出特色服务和打造护理品牌 Ｊ。 病情观察及时，医护交流增多，增加了护理安全系数，护理不良 ４．３建立激励机制开展“优质护理服务示范工程”活动后，护 事件由实施前１年的６例降为０例，未发生１例护理纠纷。 士工作量增加、工作压力大，应进行有效的激励，建立健全护理薪 ３．２护患关系、医护关系融洽对患者进行全程、连续性护理， 酬和激励机制，按照劳动强度、技术要求、工作风险等进行分配， 患者安全感增加，满意度提高，对护士信任感及对治疗护理的依 对于高学历护士、骨干护士，还应将其自我价值实现也作为激励 从性增加。１年来收到单独送给护士的锦旗２４幅、表扬信６ 因素，充分调动临床护理人员的积极性、主动性及创造性。 封，住院患者护理满意度由实施优质护理活动前的９２．６％提升 参考文献 至实施后的９８．５％。医护合作温馨愉快，信息沟通及时有效， １ 庄佳娥，史瑞芬．临床护士从事生活护理的行为意愿调查 确保患者得到及时优质的治疗和护理。 ［Ｊ］．护理学杂志，２０１１，２６（１）：１３～１６． ３．３ 护士职业价值感提高本院每月通过患者在工休座谈会上 ２盘兰姣．护患沟通存在问题与对策［Ｊ］．当代医学，２０１０，１６ 进行无记名投票，选举出“本月服务明星”，并通过公示后认可，１ （３２）：ｌ１７～１１８． 年多来，本科共产生了ｌ５名院护理服务标兵，２名市优秀护士，１ ３ 姜安丽．新编护理学基础［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， 名省巾帼标兵，并分别给予了精神和物质奖励，使护士的职业价 ２００６：５． 值得到了体现，科室形成了一个良好的比学赶帮的服务团队。 ４朱丽芹．护理服务示范病房的创建与实施［Ｊ］．护理管理杂 ４体会 志，２００９，９（１０）：５１—５２． ４．１更新护理理念，建立学习型组织文化开展优质护理服务 （本文编辑：刘仁立文益江） 当代护士２０１３年３月中旬刊 ・１７３・ 疗小组成员的沟通，还可作为护理服务质量评价的依据，改进 及提高护理服务水平及消除安全隐患，维护护理人员的合法 患者进行沟通，充分了解患者的病情，参考医生的病程记录， 对抢救记录难以判断、有疑问的问题应及时与医生沟通，保证 权益。本院为了解护理文件书写存在的缺陷及安全隐患，提 高护理文件书写质量，以心血管内科为试点病房，尝试运用持 续质量改进（Ｃｏｎｔｉｎｕｅｄ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ，ＣＱＩ）模式对护理 文件书写质量进行逐级监控及规范化管理，取得了一定的成 效。现报告如下。 １对象与方法 医护记录的一致性及记录的准确性、真实性、客观性。⑤体现 护理程序与专业水平，做到有观察、有措施、有效果、有针对 性，能客观反映护理过程，将健康教育内容贯穿于护理记录 中，保证记录的连续性、动态性，突出专科护理特点。 １．２．２执行阶段（Ｄ） 建立由护士长担任质控组长，２名主 管护师为质控小组长，将病区分成５个责任组，每组设立护理 组长１名，组员３—４名，全员参加的护理文件书写持续质量改 １．１研究对象 实施ＣＱＩ模式前，将心血管内科２００９年８月住院危重、一 级患者的护理文件按住院号逐份编号，利用抽签方式采用随机 抽样的方法，由２名质控组长（由护士长担任）每周各抽查１ 进小组，将计划分层次、分重点具体落实，求得最佳的组织运 转。每个责任组负责１５～２０张床（ＣＣＵ病房５张病床独立１ 组），每个组员负责４—５个患者，要求每个组员对负责病人的 护理文件每天查看，记录存在的缺陷，及时改正，杜绝再犯同 次，每次抽查２份，一个月共抽查１６份；２名质控小组长每周各 抽查２次，每次抽查３份，一个月抽查９次共５４份，共抽取２００９ 年８月护理文件７０份（危重、一级护理病历各３５份）；同法抽取 实施ＣＱＩ模式６个月后即２０１０年３月护理文件７Ｏ份；根据福 样的错误；每个护士每次书写前应阅读、检查上一班护士的记 录，每次签名前再次核对护理记录，无误后再签名；护理组长 每天下午检查本组的护理文件，将存在的缺陷记录在质控本 上，提醒、督促组员及时、正确修改；质控小组长每周２次抽查 建省三级综合医院住院病历护理文件质量考核标准，结合本院 护理部制定的护理文件书写质量评价标准，分别对体温单、执行 医嘱（包括长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单）、护理记录单 进行比较。ＣＱＩ模式实施前、后病区护理人员配备情况比较差 异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。ＣＱＩ模式实施前、后病区护理人 员结构比较（见表１）。 各个责任组的护理文件，并定期检查护理组长的质控本及措 施落实情况，并对尚未解决的问题提出整改意见；护士长发挥 领导作用，协调护理部对病区合理配备各层级的护理人员，按 ２：４：８的比例对病区进行主管护师、护师、护士的层级搭配调 整。１名护师与２名护士以“结对子”的形式互助，“结对子” 表１ ＣＱＩ实施前、后病区护理人员结构比较 （例） 的护士互相监督、提醒、切磋护理文件书写；高年资护士在工 作中起带头作用，带好低年资护士，经常检查、分析低年资护 士护理文件书写中的缺陷，并给予指出及纠正。每月底开展 护理安全教育，对本月护理文件检查中发现的缺陷进行讲评、 分析，开展护理文件终末质量评比及书写竞赛，评选优秀病历 注：Ｘ２：０．０２０４，Ｐ＝０．９９０ １．２研究方法 个案奖及个人进步奖，并给与精神、物质奖励。 １．２．３质量检查阶段（Ｃ）考核评定计划的执行情况，对照实 采用ＰＤＣＡ循环法对护理文件书写进行持续质量改进。 １．２．１计划阶段（Ｐ）收集ＣＱＩ模式实施前护理文件书写存 在的缺陷，找出存在的问题，确定质量改进的目标与措施。 ①组织病区全体护士学习《护理文件书写要求》、福建省护理 文书书写规范及本院护理文书书写细则，发放培训资料人手 一施计划前后的变化，检查主要问题是否得到解决，是否收到预期 效果。 １．２．４总结处理阶段（Ａ）总结检查的结果，优化相应的制度 和标准、巩固与提高已取得的成效。护士长组织病区护理人员 每月展开护理质量分析讨论会，对本月护理文件书写存在的缺 陷进行讨论、分析、总结，肯定改进后的优点，确定下一步需要改 进的问题，制定下一个月质量改进的目标与措施，保证ＣＱＩ模 式的顺利实施。 １．３评价标准 册，规范护理文件书写，保证页面整洁、无破损、无污迹，准 确、完整、规范填写眉栏项目及页码，记录时间准确，格式正 确，按常规或医嘱测量、记录生命体征及出入量，严格执行各 项工作规定。②组织全体护士进行理论知识、专科知识、多领 域知识培训，每周一次展会提问，每月一次理论考试，评分并 记录在业务学习本，作为病区年终考核、评优参考；定期请心 血管内科医生就心血管内科常见病、急、危、重症病例进行讲 由病区护士长及ＣＱＩ小组长，根据福建省三级综合医院住 院病历护理文书质量考核标准，‘结合本院护理文书书写质量评 价标准，对护理文件（主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时 座，以提高职业素质、专业水平及护士责任心，保证各项记录 的真实性、客观性、及时性、完整性，正确使用外文缩写及医学 医嘱单、医嘱执行单、一般护理记录单、危重患者护理记录、手术 护理记录单）分别进行评分，总分１００分；其中体温单、执行医嘱 各占２０％，护理记录单占５０％，手术护理记录占１０％。因心内 科只有介人手术无外科手术，评分标准以９０分为满分，计算方 术语。③组织全体护士学习《医疗事故处理条例》及法律相关 知识，提高护理人员的法律意识，上级护士及时、规范地修改 下级护±各项护理记录。及时、规范地补记抢救记录，要求护 士签名要及时、清楚，不潦草、不代签名，并制定相应的惩罚制 法：（９０分减去扣分部分）÷９０×１００％＝实际得分，将病虏总体 质量分为甲、乙、丙３个等级：得分８５分以上为甲级病历 ８４．９ —度。④要求每班护士在书写前应阅读上一班护士的记录，与 ７０分为乙级；６９．９分以下为丙级。 ・ｌ７４・ ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｍａｒｃｈ２０１３，Ｎｏ．３ ，１．４统计学方法 士在工作中找问题，而不是让问题出现后改进，是消除安全隐 患，维护护理人员的合法权益的关键；针对实施前执行医嘱存在 的缺陷，制定改进措施及目标，组织护士规范培训执行医嘱的书 统计学分析应用ＳＰＳＳ１７．０统计软件包。计量资料首先进 行正态性检验及方差齐性检验，呈正态分布的描述均采用均数 ４－标准差（ ４－ｓ）。组间比较计量资料呈正态分布且方差齐性者 写要求及《医疗事故处理条例》、法律相关知识培训，提高护理 采用独立样本ｔ检验，计数资料采用ｘ 检验。以Ｐ＜０．０５认为 差异有统计学意义，以Ｐ＜０．０１认为差异有显著统计学意义。 ２结果 ２．１ ＣＱＩ模式实施前、后护理文件书写质量比较，见表２。 表２ ＣＱＩ模式实施前、后护理文件书写质量比较 （ ４－ｓ） ２．２ ＣＱＩ模式实施前、后护理文件书写总体质量比较 ，见表３。 表３ ＣＱＩ模式实施前、后护理文件书写总体质量ｂ 较 （份） 注：１． ＝８．７６９，Ｐ＜０．Ｏ１。 ２．因四格表资料中出现Ｔ＜５，故采用Ｆｉｓｈｅｒ确切概率 法计算。 ３讨论 持续护理质量改进是所有医护人员持续努力满足患者对服 务质量的需求。质量管理的各种办法，归根到底是要建立一套 持续改进的机制，不断发现问题、解决问题，增强满足顾客要求 的能力，从而持续获得顾客的信任和满意 ；持续质量改进是 实施质量管理的核心内容和关键点，其效果在于“突破”，在工 作中不断发现问题，解决问题，并及时分析、评价、反馈、提出改 进措施及制定下一步目标，循环复循环地质量管理，以达到预期 目标。 ３．１ ＣＱＩ模式强调病区全体护士参与质量控制，使护理文件书 写质量循环上升 由表２可看出，实施ＣＱＩ模式后，体温单各评分项目明显优 于实施前，这是由于病区成立ＣＱＩ小组，针对实施前体温单存 在的缺陷，制定改进措施及目标，组织病区全体护理人员规范培 训体温单的基本要求、眉栏记录、４０～４２％之间的记录、体温、脉 搏、呼吸曲线的绘制、底栏记录；全员参与能体现护士的主人翁 精神，提高护士工作的积极性，培养护士实事求是的工作作风及 责任心，使护理人员在工作中互相监督、提醒，能有效地杜绝体 温单各项目的缺陷，提高体温单各项目的质量（Ｐ＜０．０１）。 ３．２ ＣＱＩ模式强调“预防为主”的管理思想 由表２可以看出，实施ＣＱＩ模式后，执行医嘱各评分项目明 显优于实施前，这是由于ＣＱＩ模式强调“预防为主”的管理思 想，严格执行各项工作制度，从“预防为主”的角度出发，要求护 人员的法律意识，从医疗纠纷举证倒置的重要作用中，提高自我 保护意识，使护理人员认识护士签名的重要性，能有效地杜绝执 行医嘱缺漏、不及时、不规范、执行医嘱后护士漏签名、签名潦 草、皮试记录不正确、漏记录、执行取消医嘱不规范、医嘱漏查对 的现象（Ｐ＜０．０１）。但是，由于实施时间较短，部分护士法律意 识薄弱，责任心不强，执行医嘱仍存在部分缺陷，如执行转科、迁 床医嘱时长、短医嘱单眉栏漏迁，执行单记录内容不完整、药物 剂量不正确等现象（Ｐ＞０．０５），病区期望在今后的工作中通过 ＣＱＩ模式不断改进，进一步提高执行医嘱质量。 ３．３ ＣＱＩ模式要求护理人员将质量意识贯穿于护理文件书写 的全过程 由表２可以看出，实施ＣＱＩ模式后，护理记录书写质量明显 优于实施前，这是由于ＣＱＩ模式是一种不间断的活动过程，只 有起点没有终点，只有不断进取，不断创新，才能提高护理文件 书写的质量；￣ＱＩ小组针对实施前护理记录单存在的缺陷，制定 改进措施及目标，组织护士进行一般患者护理记录、危重患者护 理记录书写的具体要求及理论知识、多领域知识的规范化培训， 加强《医疗事故处理条例》及法律相关知识培训，提高护理人员 的法律意识，从医疗纠纷举证倒置的重要作用中，提高自我保护 意识，使护理人员认识护士签名的重要性。实施ＣＱＩ模式后， 护理记录单第１、２、３、４、５、７、９、１０、１１、１２、１３、１４项目的质量明 显优于实施前（Ｐ＜０．０１）。但是，由于实施时间较短，心血管疾 病专科性强、病情复杂，变化迅速，急、危、重症患者多，病区收治 的患者及介入手术多，护理人员配置不足，部分护士责任心不 强，工作疏漏，护理记录单仍存在部分缺陷，如入院、转入、转出 （时间、转往科室）、出院记录不清楚、只记录遵医嘱转科，没记 录详细病情及转科原因；病重、病危、一级患者病情记录不详细， 未记录送介入室或送介入室前没测量、记录生命体征，术后未记 录生命体征、伤口情况、体位、用药及术后医嘱执行情况等（Ｐ＞ ０．０５），在今后的工作中ＣＱＩ小组将重点监控改进不理想的部 分，以期达到考核标准。 ３．４持续质量改进是现代护理质量管理的精髓与核心 由表３可以看出，实施ＣＱＩ模式后，病区护理文件书写总体 质量明显优于实施前，这是由于持续质量改进是实施质量管理 的核心内容和关键点，是在全面质量管理基础上发展起来的更 注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论；领导者 的重视与支持是ＣＱＩ模式得以顺利实施的关键，全员参与是 ＣＱＩ得以顺利实施的保证。护士长发挥领导作用原则，协调护 理部对病区合理配备各层级的护理人员；ＣＱＩ模式要求培养护 士的责任心和慎独精神，强调护士将健康教育贯穿于护理记录 中，由此增加了护患之间的沟通，体现了以患者为中心的原则， 有效提高患者对护理工作的满意度；培养护士实事求是的工作 作风，是保证护理记录的内容能作为法律依据的关键 ，是消 除安全隐患、维护护理人员的合法权益的关键；护理人员通过多 当代护士２０１３年３月中旬刊 ・１７５・ 引发医疗纠纷的医患心理分析及对策 蔡丽芳 摘要总结分析了在医疗工作中引发医疗纠纷的医患心理，并提出切实可行的干预措施；包括对医务人员、患者及家属的心理分析， 针对引发医疗纠纷的心理原因采取心理疏导、心理测量及心理辅导、心理危机干预等措施有效预防医疗纠纷的发生。认为及时有效 的心理干预措施有助于预防和降低医疗纠纷的发生频率和处理难度。 关键词：医疗纠纷；医患心理；原因分析；对策 中图分类号－Ｒ４７１ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４００（２０１３）０３—０１７５—０３ １心理原因分析 １．１医务人员心理分析 近年来，我国医疗机构的纠纷案件成不断上升趋势，医患之 间的矛盾日渐突出，医疗机构遭受了空前的信任危机。“医闹” 行为愈演愈烈，打砸医院，攻击伤害医务人员的事件频频发生， 使得医务人员处于水深火热之中。医疗纠纷不但影响了正常的 １．１．１ 医务工作者职业倦怠 医务工作者的职业倦怠是影响 医疗质量、引发医疗纠纷的重要因素之一，但是这个问题长期以 来并未得到社会包括医疗行业自身的重视。据李超平…２００３ 年对２１８名医护人员职业倦怠调查显示：４２．１％的被调查者有 一医疗秩序，而且给医务工作者、患者及家属带来了极大的精神压 力。如何预防医疗纠纷的发生和避免医疗纠纷的升级，成为各 级医疗机构及主管部门迫在眉捷的事情。然而，在检讨医疗纠 纷发生的原因时，人们往往只从医务人员的责任心、服务态度、 职业道德和医疗技术等方面去检讨。事实上，有很大一部分的 医疗纠纷案件，从医疗专业角度或法律责任上来说，医疗机构和 医务人员是没有过错的。而医务人员和患者及家属的心理因素 在医疗纠纷的发生发展过程中有着至关重要的作用。因此，了 解医患双方的心理并积极采取有效的干预措施是减少医疗纠 纷，预防医疗纠纷事件进一步恶化的重要举措。 工作单位：５３６０００北海收稿日期：２０１２—０５—２５ ｔ ≯ ＼ ≯ 定程度的情绪衰竭现象 ２２．７％的被调查者有一定程度的情 感疏远现象；有４８．７％的被调查者缺乏个人成就感。很多医务 人员出现了不同程度的心理不适，主要表现为工作倦怠、身心透 支、情感疏远和成就感的缺失。随着近年来医患关系的日趋紧 张，致使医务工作者长期处于一个不良的工作环境中。不少医 务人员存在不同程度的焦虑和失眠，这样的恶性循环，必然会导 致精神不能集中，记忆力下降，使得他们的医疗技术不能很好发 挥，从而严重影响工作效率，也使医务人员的工作积极性和进取 心受到挫折。 １．１．２医务工作者精神高度紧张来自北京急救中心院一项 广西北海市结核病防治院 蔡丽芳：女，本科，主管护师，护理部副主任 急救护士心理紧张的调查研究表明：院前急救科的护士处于高 度紧张、较紧张人数占该组人数的４３．２４％。重症监护室的护 学习、多观察、多询问、多思考、多实践，注重多领域知识的培训， 取得的成果，不断改进质量考核标准，有利于对工作中尚存在 的问题持续改进。 参考文献 增加自己的临床经验积累，能提高护理记录水平 Ｊ，提高护理 文件书写总体质量（Ｐ＜０．０１）。 ４小结 护理文书是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理 过程的完整记录，具有连续性、系统性、易受多种因素影响 ： １ 梁丽珍．一般护理记录存在的问题与对策［Ｊ］．国外医学（护 理分册），２００５，２４（３）：１３２． 心血管疾病专科性强，病情复杂，变化迅速，急、危、重症患者 多，加大了护理文件书写的难度。质量管理的各种办法，归根 到底是要建立一套持续改进的机制，不断发现问题、解决问 题，增强满足顾客要求的能力，从而持续地获得顾客的信任和 满意 。ＣＱｉ模式按照计划（Ｐ）、执行（Ｄ）、质量检查（Ｃ）、总 ２丁四清，闵杰．三级医院护理文书存在的问题与对策［Ｊ］．中 国医院管理，２００８，２８（４）：５３～５４． １４６～１４７，６３，１２１． ， ３李钧．质量管理学［Ｍ］．上海：华东师范大学出版社．２００６： ４赵正慧，傅沫．２６６份死亡病案护理文件书写缺陷分析与对 策［Ｊ］．中国实用护理杂志（上旬刊），２００７，２３（１０）：５７． ５ 苏若兰，谢淑娟．１０２８份护理记录中相关法律问题的分析与 对策［Ｊ］．中华护理杂志，２００４，３９（９）：６８８． ６黄丽君，王玉飞，盛招云，等．多元化管理对护理文书书写质 量的影响［Ｊ］．护士进修杂志，２００９，２４（２４）：２２２３～２２２５． （本文编辑：刘仁立文益江） 结处理（Ａ）的科学程序对护理文件进行质量控制，加强护理文 件书写规范化培训及法律相关知识培训，通过“结对子”互动， 完善奖惩机制，紧紧抓住护理记录形成过程这一关键环节，及 时评价、反馈、提出改进措施，循环复循环进行，有利于提高护 理人员专业水平及护理文件书写质量；ＣＱＩ模式强调的是不间 断地进行质量改进活动，优化相应的制定和标准，巩固、提高