第一节：发热 1、发热的原因:
①感染性发热,由病毒,细菌等各种病原体的感染, (细菌是引起发热最常见,最直接的物质) ②非感染性发热,如无菌性坏死物质的吸收;抗原-抗体反应;内分泌和代谢障碍;皮肤散热减少;体温调节中枢功能失常;自主神经功能紊乱等.
2、正常体温:正常人腋测体温36~37℃.口腔温度：36.3~37.2℃,肛门温度：36.5℃~37.7℃发热时,体温每升高1℃,脉搏增加10~20次/分. 发热阶段:体温上升期;高热持续期;体温下降期
发热分度：①低热：37.3~87℃②中等热：38.1~39℃③高热：39.1~41℃④超高热：41.1℃ 3、热型
1）.稽留热 ：体温持续于 39℃～40℃以上，达数日或数周，24 小时波动范围不超过 1℃。见于肺炎 链球菌性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等的发热极期（肺炎+2 个伤寒）。
2）.弛张热 ：体温在 39℃以上，但波动幅度大，24 小时内体温差达 2℃以上，最低时一般仍高于正 常水平。常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等——百合风化（败血症/结核 /风湿热/化脓）。 3）.间歇热 ：高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）可持续 1 日至 数日，反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎。
4）.回归热 ：体温骤然升至 39℃以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等
5）.波状热 ：体温逐渐升高达 39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升高，如此反复多次。见于布鲁菌病。
6）.不规则热 ：发热无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等。
4.伴随症状：寒战，意识障碍，咳嗽，咳痰，腹泻，尿路感染，皮疹，结膜充血，肝脾肿大 5、以发热为诉的问诊要点:
(1）应注意询问与感染有关的病史，诱因，和发病情况，患病以来的一般情况，并注意发病的季节和地区；
(2）发热时间的长短与起病缓急和发热程度； (3）体温变化规律并分析热型；
第二节：水肿
1、心源性与肾源性水肿的鉴别
鉴别点 心源性水肿 肾源性水肿 开始部位 发展快慢 水肿性质 伴随症状
从足部开始，向上延及全身 眼睑，颜面开始，蔓延至全身 发展非常缓慢 发展迅速 比较坚实，移动性较少
质软而移动性大
伴有心功不全病征：如心脏 高血压，蛋白尿，血尿，管型尿 增大，心脏杂音，肝肿大，
静脉压升高等
心脏扩大或心包病变，下腔 肾脏大小改变，肾实质弥漫性变
超声检查
静脉增宽
2、肝源性水肿表现特点:常见于各种原因引起的肝硬化,重症肝炎.其水肿的主要表现为腹水,常伴有肝功能受损及门静脉高压等临床表现.
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第四节：咳嗽与咳痰
一、病因——注意非呼吸系统也可能导致。 1.呼吸道疾病。
2.胸膜疾病：胸膜炎或胸膜受刺激（如自发性气胸、胸腔穿刺）。 3.心血管疾病如二尖瓣狭窄或其他原因所致的肺淤血与肺水肿。
4.中枢神经因素随意性咳嗽起源于大脑皮质，大脑皮质也能在一定程度上抑制咳嗽反 射。
二、问诊要点 1.咳嗽的音色
（1）声音嘶哑——声带炎、喉炎、喉癌，以及肿物压迫喉返神经。 （2）犬吠样——喉头炎症水肿或气管异物。 （3）鸡鸣样吼声——百日咳。
⑷ 金属音调咳嗽——主动脉瘤、结核病、纵隔肿瘤、淋巴瘤
2.痰的性质与量痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性、血性等。
（1）急性呼吸道炎症时痰量较少。 （2）支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿等痰量较多；支气管扩张与肺脓肿患者痰量 多时，痰可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物质。 （3）大叶性肺炎——铁锈色痰。 咳痰颜色呈铁锈色丝痰见于肺梗死. （4）肺水肿——粉红色泡沫状。
⑸ 慢性支气管炎未合并感染——白色粘液痰
咳嗽或咳痰伴咯血,忤状指常见于支气管扩张; 干性咳嗽见于急性咽炎
咳嗽伴声音沙哑3个月,右锁骨上窝处1个肿大淋巴结,质硬,无压痛,诊断为肺癌. 支气管扩张时,可见:咳嗽或于夜间变动体位时加剧;咳嗽伴咯血;痰液放置分层. 第五节：咯血
1,咯血定义:指喉部一下的呼吸气管出血,经咳嗽动作从口腔排出
2,咯血量的划分:每日咯血量在100ML内者属小量咯血;咯血量在100~500ML者属于中等量咯血;咯血量超过500ML者属大量咯血.
3.咯血的量及其性状 大量咯血 空洞型肺结核、支气管扩张和肺脓肿 中等量以上 二尖瓣狭窄（暗红色） 粉红色泡沫痰 急性左心衰竭--肺水肿 持续或间断性痰中带血 支气管肺癌 (紫癜是指皮下出血直径约3~5mm) 4、咯血与呕血区别 鉴别 病因 出血前症状 出血方式 血色 血中混有物 PH 黑便 出血后症状
咯血 呕血 肺结核、支气管扩张症、肺炎、消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血症、胃肺脓肿、肺癌 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 咯出 鲜红 痰、泡沫 碱性 除非咽下，否则没有 常有血痰数日 炎、胆道出血等。 上腹不适、恶心、呕吐等 呕出 棕黑、暗红、有时鲜红 食物残渣、胃液 酸性 有，可为柏油便，常持续数日 无痰 2
第一章：问诊
一、问诊的重要性：1、问诊是了解病情的重要方法 2、获得诊断依据的重要手段
3、有利于医患沟通 4、有利于进行健康教育和健康促进
一、问诊内容
1、一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述
2、主诉：迫使患者就医的最明显、最主要的症状或体征及持续时间，也是本次就诊的最主要原因。
3、现病史 1）.起病情况：包括病因或诱因。 2）.主要症状的特点：包括主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解和加剧的因素 等，是诊断疾病的主要依据。 3）.病情的发展与演变。 4）.伴随症状。 5）.诊治经过及结果。 6）.一般情况。
4、既往史 ：包括既往一般健康情况、疾病史、传染病史、输血史、外伤手术、预防接种、过敏史。
5、个人史 ①社会经历。 ②职业接触史。 ③烟酒嗜好与摄入量。 ④冶游史及性病史。 6、月经及婚育史 7、家族史
8、系统回顾：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌及代谢、肌肉骨骼、神经、免疫系统
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第八节：呼吸困难
1、呼吸困难定义:指患者主观上感到空气不足或呼吸费力的感觉;客观上表现为呼吸时用力、鼻翼扇动、张口、耸肩、甚至发绀，常伴有呼吸频率、节律与深度的异常。 2、三种肺源性呼吸困难表现（尤期前二种） 鉴别要点 原因 上呼吸道(喉,气管,大支气管)狭窄肺泡弹性减弱或小支和阻塞 主要吸气困难,气道高度狭窄时呼吸肌极隙在吸气时明显凹陷(三凹征) 伴随常伴频繁干咳及高调的呼气性喘鸣伴有广泛哮鸣音 症状 音 临床喉部疾患,如喉水肿;气管疾病,如支表现 气管肿瘤 常伴有呼吸音异常(减弱或消失) 气管狭窄（痉挛,炎症） 表现 度紧张,胸骨上窝,锁骨上窝和肋间时间延长而缓慢 肺部病变广泛,呼吸面积减少,影响换气功能所致 呼吸频率浅而快 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 呼气显著费力,呼气呼气和吸气均感费力,支气管哮喘;喘息型重症肺炎;重症肺结慢性支气管炎;慢性核;大面积肺不张;大阻塞性肺气肿 量胸腔积液和气胸 3、心源性呼吸困难的特点: 呼吸困难活动出现或加重，体息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻.——（左心衰引起）表现为:
①劳力性呼吸困难:在体力活动时出现或加重,休息时减轻或缓解
②端坐呼吸:平卧时加重,端坐时减轻,故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度 ③夜间阵发性呼吸困难.:左心衰竭时,因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难,多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒,称为夜间阵发性呼吸困难.
常见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心瓣膜病、心肌炎等。 4、中毒性呼吸困难
1）.代谢性酸中毒呼吸深长而规则，可伴有鼾声，称库斯莫尔（Kussmaul）呼吸，亦称酸中毒大呼吸。
2）.药物及毒物（吗啡、巴比妥类、有机磷农药等）中毒时，致呼吸变慢、变浅，常有呼吸节律异常，也可呈潮式呼吸或比奥呼吸（biot呼吸）。 3）、中枢性呼吸困难——慢而深。 重症颅脑疾病，呼吸变慢而深。 4）、癔病性呼吸困难——呼吸快和浅， 5、伴随症状
伴大量咯血见于肺结核、支气管扩张。
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第十三节：腹痛
1.既往史及年龄
（1）反复发作的节律性上腹痛病史——消化性溃疡； （2）儿童——肠道蛔虫症及肠套叠； （3）青壮年——消化性溃疡、阑尾炎；
（4）中老年人——胆囊炎、胆结石、恶性肿瘤。 2.腹痛部位 疼痛部位 常见疾病
中上腹部 胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎 右上腹部 肝脓肿、胆石症、胆囊炎 右下腹部 急性阑尾炎
左下腹部
结肠疾病、膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂
脐部或脐周 小肠疾病
全腹痛 空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎
牵涉性腹痛 肺炎、心肌梗死 弥漫性或不定位性疼痛 结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连、结缔组织病
3、腹痛性质与程度 腹痛性质和程度 可能的诊断 上腹呈剧烈的刀割样疼痛， 急性消化性溃疡穿孔 剑突下钻顶样痛 胆道蛔虫梗阻 进行性锐痛 肝癌 持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹 急性弥漫性腹膜炎 胀痛 幽门梗阻 4.诱发、加重或缓解腹痛的因素 （1）胆囊炎或胆石症发作前——进食油腻食物史。 （2）急性胰腺炎发作前——暴饮暴食、酗酒史。 （3）服碱性药缓解者——十二指肠溃疡。
（4）肠炎引起的腹痛——排便后减轻，肠梗阻腹痛——呕吐或排气后缓解。 5.腹痛的伴随症状
1）.伴寒战、高热 急性化脓性胆管炎、肝脓肿、腹腔脏器脓肿 2）.伴黄疸 肝、胆、胰腺疾病，急性溶血等
3）.伴血尿 泌尿系统疾病（如尿路结石） 4）、伴休克 急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢 5）.伴呕吐 胃肠梗阻
6）.伴腹泻 肠道炎症、吸收不良，亦见于慢性胰腺及肝脏疾病。 7）.伴反酸、嗳气 为慢性胃炎或消化性溃疡。 8.伴血便
●慢性者：慢性菌痢、肠结核、结肠癌；
●柏油样便——上消化道病变； ●鲜血便——下消化道病变
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第十六节：黄疸
1、黄疸的定义:胆红素代谢障碍导致血清总胆红素浓度升高致皮肤,粘膜,巩膜黄染称为黄疸.总胆红素在17.1~34.2umol/L时,常无黄疸出现,叫隐性黄疸
正常血清总胆红素：1.7~17.1umol/L 正常红细胞平均寿命：120天 2、三种黄疸的鉴别 鉴别 病史 溶血性黄疸 有溶血因素可查和类似病史(误输异型血,疟疾,败血症,蚕豆病) 症状与体征 ●急性溶血：起病急骤，出现寒肝细胞性黄疸 肝炎或肝硬化病输血,服药史 黄疸呈浅黄至深黄疸深而色泽暗，甚至呈痒，胆囊肿大 阻塞性黄疸：胆汁淤积性黄疸 结石者反复腹痛并黄疸,史,肝炎接触史,肿瘤者常伴消瘦 战、高热、头痛、腰痛、呕吐，黄，消化道症状明黄绿色或褐绿色，皮肤搔严重者出现急性肾功能衰竭。 显,肝脾肿大 ●慢性溶血：贫血、黄疸、脾肿大三大特征。 胆红素测定 CB/TB 尿胆红素 尿胆原 ALT,AST ALP 其他 非结合胆红素UCB↑ <20% - 增加 正常 正常 溶血的实验室表现,如网织红细胞增多 UCB↑,CB↑ >30% + 轻度增加 明显增高 可增高 肝功能试验检查结果有异 结合胆红素CB↑ >60% ++ 减少或消失 可增高 明显增高 影像学发现胆道梗阻病变 第二十六节：意识障碍 1、 意识障碍：指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。
2、 临床表现:
① 嗜睡：是最轻的意识障碍，表现为持续性睡眠;
② 昏睡：患者近乎不省人事，处于熟睡状态，不易被唤醒。表现为醒时答话含糊或答非所问，定向力发生障碍。
③ 昏迷：是严重的意识障碍，表现为意识的持续中断或完全丧失.(浅昏迷和深昏迷) ④ 意识模糊：轻度意识障碍，意识障碍程度较嗜睡重，表现为能保持简单精神活动，对时间,空间,人物失去了正常的判断.
⑤ 谵妄：表现为意识模糊,定向障碍,伴错觉,幻觉,躁动不安，谵语; 3、 伴随症状
1）.伴发热 ●先发热后出现意识障碍——严重感染性疾病
●先出现意识障碍后出现发热——脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等 2）.伴呼吸缓慢 吗啡或巴比妥类中毒、颅内高压、银环蛇咬伤
3）、伴瞳孔散大 酒精中毒、癫痫、低血糖昏迷等 4）.伴瞳孔缩小 海洛因、吗啡、巴比妥类、有机磷中毒 5）、伴脑膜刺激征 脑膜炎及蛛网膜下腔出血 6）、伴皮肤黏膜改变 口唇呈樱桃红色：一氧化碳中毒
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第二篇：体格检查
第一章：基本方法
1、体格检查:医生运用自己的感官或借助于简单的检查工具对患者进行检查,揭示机体正常和异常征象，从而客观的了解和评估患者身体状况的一系列最基本的检查方法。 2、体检基本方法:视诊.触诊.叩诊.听诊和嗅诊五种.
1）、触诊的方法:感觉触诊——语音震颤、胸腹摩擦感、心尖搏动、震颤
浅部触诊——阴囊、精索、浅部动脉、静脉、神经（触及深度1~2cm） 深部触诊 深度2cm以上，4~5cm
(包括深部滑行触诊，肠管或条索状包块;双手触诊，肝脾肾及腹腔肿物;深压触诊，阑尾点压痛;冲击触诊，大量腹水时肝脾及腹腔包块难以触及) 2）、叩诊的方法:间接叩诊和直接叩诊.
叩诊音包括:清音,过清音,鼓音,浊音和实音五种.(过清音不属于正常叩诊音) 生理情况 病理状态 清音 正常肺部的叩诊音 浊音 实音
肺的边缘所覆盖的心脏或肝脏部分 肺组织含气量减少（如肺炎） 心脏、肝脏 大量胸腔积液或肺实变
鼓音 胃泡区及腹部 肺空洞、气胸或气腹 过清音 肺气肿 3）、痰液味 ：恶臭味：支气管扩张或肺脓肿。
呕吐物味：略带酸味——胃内容物。
浓烈的酸味：幽门梗阻或狭窄。 烂苹果味：胃坏疽。
呼气味 · 刺激性蒜味：有机磷农药中毒。
· 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒。 · 氨味：尿毒症。 · 腥臭味：肝昏迷
第二章：一般检查
一、体温
1.口腔温度正常值为 36.3℃～37.2℃。 2.肛门温度 36.5℃～37.7℃。 3.腋下温度 36℃～37℃。 二、脉搏
1.脉率 · 正常值：成人 60～100 次／分钟。
临床意义： · 脉率增快——发热、疼痛、贫血、甲亢、心力衰竭、休克、心肌炎等。
· 脉率减慢——颅内高压、伤寒、病态窦房结综合征、Ⅱ度以上窦房或房室
传导阻滞， 或服用强心苷、钙拮抗剂、β 受体阻滞剂等药时。 · 脉率少于心率——脉搏短绌，见于房颤、频发早搏等。
2.节律 · 房颤和早搏时，脉律不整齐。
· 房颤时，脉搏节律完全无规律，同时有脉搏强弱不一和脉搏短绌，称为脉搏绝
对不齐。
三、血压
1.高血压： ●绝大多数见于原发性高血压病；
●继发性高血压少见（约<5%），见于肾脏疾病、肾上腺皮质或髓质肿瘤、肢端肥大症、甲亢、颅内高压、妊娠高血压综合征。
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2.低血压：血压低于 90／60mmHg。
· 常见于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、肾上腺皮质功能减退。 3.脉压增大和减小
·脉压>40mmHg 称为脉压增大——主闭、动脉导管未闭、动静脉瘘、高热、甲亢、严 重贫血、老年主动脉硬化。
·脉压<30mmHg 称为脉压减小——主狭、心衰、低血压休克、心包积液、缩窄性心包炎。
4、类别 收缩压(mmhg) 舒张压(mmhg) 正常血压 <120 <80 临界高血压 120~139 80~90 高血压 >140
>90
<60
低血压 <90
体型的分类:匀称型,矮胖型,瘦长型三种
体重指数:体重指数是衡量肥胖的常用指标.体重指数=体重(kg)/身高^2(㎡).如体重指数>24为超重;体重指数>28作为肥胖的标准.
四、常见面容:
急性(热)病面容:面色潮红.常见于肺炎链球菌,疟疾,流行性脑脊髓炎等;
慢性病容:面色晦暗，见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤,肝硬化,严重结核病等 甲状腺功能亢进面容:眼球凸出,目光炯炯.见于甲状腺功能亢进症 粘液性水肿面容:颜面浮肿,睑厚面宽,见于甲状腺功能减退症. 二尖瓣面容:双颊紫红.见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄. 伤寒面容: 表情淡漠,无欲状态.见于伤寒
苦笑面容:牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状,见于破伤风.
满月面容: 面圆如满月，伴痤疮和小须,见于库欣综合症
肢端肥大症面容:头颅增大,脸面变长,下颌增大,向前突出,耳鼻增大,见于肢端肥大症. 贫血面容: 面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫.见于各种原因所致的贫血.
肝病面容: 面色晦暗．额部,鼻背,双颊有褐色色素沉着,见于慢性肝脏疾病. 肾病面容: 面色苍白,双睑及颜面浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕,见于慢性肾脏疾病
面具面容: 又称面具脸,面肌运动减少,面部呆板,无表情,不转眼,双目凝视,似面具样,常见于震颤麻痹或脑炎等.
五．体位:
1、 自动体位: 患者活动自如,不受限制,见于轻病或疾病早期;
2、 被动体位: 患者不能随意调整或变换体位,需要别人帮助才能改变体位,见于极度衰弱或意识丧失的患者;
3、 强迫体位: 患者为减轻疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊体位.(如患者右侧大量胸腔积液时,其体位为强迫右侧卧位) 六、步态
痉挛性偏瘫步态（划圈 剪刀步态样） 小脑性步态（醉汉样） 慌张步态 震颤麻痹 蹒跚步态（鸭步）
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七、皮肤
1、颜色：苍白（贫血、寒冷、休克、虚脱；只有肢端苍白者----雷诺病、血栓闭塞性脉管炎）。、发红、发绀（异常血红蛋白病）、黄染（肝细胞性、胆道阻塞性或溶血性）、色素沉着、色素脱失（白癜、白斑、白化病） 黄染：皮肤黏膜发黄称为黄染。
常见原因：1，黄疸，血清总血红蛋白浓度超过34umol/l 2，胡萝卜素增高,血中胡萝卜素超过2.5g/l 3，长期服用含有黄色素的药物。
2、皮肤弹性
1.）减弱：长期消耗性疾病或严重脱水。 2.）增加：发热。 3、湿度与出汗
盗汗——肺结核。冷汗——休克与虚脱。 4、皮疹 斑疹 丘疹 斑丘疹 玫瑰疹 荨麻疹 表现 局部皮肤发红，不高出皮肤 直径小于 1cm，除局部颜色改变外 还隆起皮面 丘疹周围合并皮肤发红的底盘 鲜红色的圆形斑疹，压之退色，松 开时复现 风团 边缘清楚的红色或苍白色的瘙痒 药物疹、湿疹、猩红热+风疹 伤寒或副伤寒 过敏 见于 麻疹初起、斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑 药物疹、湿疹、猩红热+麻疹 5、皮下出血：瘀点<2mm 紫癜3～5mm 瘀斑>5mm 血肿片状出血伴皮肤显著隆起 6、蜘蛛痣与肝掌 蜘蛛痣：是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,因形似蜘蛛而得名.其出现部位多在上腔静脉分布区,如面,颈,手背,上臂,前胸和肩部等处,大小可由针头大到直径数厘米. 肝掌：指慢性肝病患者手掌大小鱼际处发红,加压后褪色,故称之. 7、、皮下结节
· 位于关节附近或长骨骺端的圆形硬质小结----风湿小结。 · 位于皮下肌肉表层的豆状硬韧小结----猪带绦虫囊蚴结节。 八、水肿
· 全身性——肾炎和肾病、心力衰竭（尤其是右心衰竭）、失代偿期肝硬变和营养不 良等。 · 局限性——局部炎症、外伤、过敏、血栓形成所致的毛细血管通透性增加，静脉或 淋巴回流受阻。 淋巴结
一、浅表淋巴结肿大的临床意义 （一）局限性淋巴结肿大 1.非特异性淋巴结炎
2.淋巴结结核
3.转移性淋巴肿结大 ：左锁骨上窝淋巴结肿大——腹腔脏器癌（胃癌、肝癌、结肠癌等）。 右锁骨上窝——胸腔脏器癌（肺癌、食管癌等）。 颈部——鼻咽癌。 腋下——乳腺癌。 （二）全身淋巴结肿大
常见于传单、淋巴细胞性白血病、淋巴瘤。
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第三章 头部检查
1.大小及形态
（1）小颅 ——婴幼儿前囟、后囟过早闭合可引起小头畸形，同时伴有智力障碍（痴呆症）。 （2）方颅——小儿佝偻病、先天性梅毒。
（3）巨颅 ——由于颅内高压，压迫眼球，形成双目下视、巩膜外露的特殊面容，称为落日现象（脑积水）。 2.头颅运动
●头部活动受限——颈椎病。
●头部不随意颤动——震颤麻痹（帕金森病）。 ●与颈动脉搏动节律一致的点头运动——严重主闭。 眼
1、眉毛：甲减时眉毛外三分之一减少 2、眼睑
1）上睑下垂 双侧：重症肌无力 单侧：动眼神经麻痹 如脑炎、外伤等 2）闭合障碍 双侧：见于甲亢 单侧：见于面神经麻痹
3）水肿 生理：疲劳、睡眠不足 病理：肾炎、慢性肝病
3、结膜常见改变 充血：结膜炎、角膜炎；苍白：贫血； 黄染：各种黄疸；出血：亚急性感染性心内膜炎； 滤泡：沙眼
4、眼球（1）突出 双侧——甲亢。单侧——局部炎症或眶内占位性病变，偶见于颅内病变。 （2）眼球凹陷 双侧——重度脱水，老年人由于眶内脂肪萎缩而有双侧眼球后退。 单侧——Horner 综合征和眶尖骨折。 5、瞳孔
（1）瞳孔大小
缩小（<2mm）常见于虹膜炎、有机磷农药中毒，毒蕈中毒，吗啡、氯丙嗪、毛果云香碱等药物影响。
扩大（>5mm）见于外伤、青光眼绝对期、视神经萎缩、完全失明、濒死状态、颈交感 神经刺激和阿托品、可卡因等药物影响。
（2）瞳孔大小不等 双侧瞳孔大小不等——脑外伤、脑肿瘤、脑疝及中枢神经梅毒。 （3）对光反射 瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。
①直接对光反射，即电筒光直接照射一侧瞳孔立即缩小，移开光线后瞳孔迅速复原。 ②间接对光反射，即用手隔开双眼，电筒光照射一侧瞳孔后，另一侧瞳孔也立即缩小， 移开光线后瞳孔迅速复原。
6、结膜 1）发红、水肿、充血——结膜炎、角膜炎、沙眼早期。
2）苍白——贫血。 3）发黄——黄疸。
4）有滤泡或乳头——沙眼。
5）有散在出血点——亚急性感染性心内膜炎。
6）结膜下片状出血——出血性疾病，高血压、动脉硬化。
7）球结膜下水肿——脑水肿或输液过多。
7.巩膜 黄染——黄疸。
8.角膜 凯-费环（角膜色素环）——肝豆状核变性（Wilson）病。
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第四章：颈部检查
一、颈部的血管
颈静脉怒张——右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉受压。
颈动脉搏动（安静状态下明显搏动）——发热、甲亢、高血压、主闭或严重贫血。
二、甲状腺
甲状腺肿大分为三度： Ⅰ度：不能看出但能触及。 Ⅱ度：既可看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内区域。 Ⅲ度：肿大超出胸锁乳突肌外缘。 （二）临床意义
生理性甲状腺肿大—青春期、妊娠或哺乳期。轻度肿大，表面光滑，质地柔软，无任何症状。 病理性甲状腺肿大，常见的有以下几种：1.单纯性甲状腺肿 2.甲亢 3.甲状腺肿瘤 4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎
三、气管
将气管推向健侧——大量胸腔积液、气胸或纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大； 将气管拉向患侧——肺不张、肺硬化、胸膜粘连。
第五章：胸廓及肺部检查
第二节：胸壁及胸廓检查 一、胸廓、胸壁与乳房检查 （一）胸廓
1.正常胸廓前后径与横径之比约为 1：1.5。
2.异常胸廓 （1）桶状胸——慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘；
（2）扁平胸——瘦长体型者，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核。 （3）佝偻病胸—又称鸡胸—漏斗胸—佝偻病。 （二）胸壁
1.胸壁静脉：上腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自上向下； 下腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自下向上。
2.胸壁压痛 有胸骨压痛或叩击痛——白血病。 （三）乳房
1.视诊 皮肤“橘皮样”，多为浅表淋巴管被乳癌堵塞后局部皮肤出现淋巴性水肿所致，也可见于炎症。 乳头有血性分泌物见于乳管内乳头状瘤、乳癌。 2.触诊
①如乳房变为较坚实而无弹性，提示皮下组织受肿瘤或炎症浸润。 ②乳房压痛多系炎症所致，恶性病变一般无压痛。
③急性乳房炎：乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限。
乳癌肿块：形状不规则，表面凹凸不平，边界不清，压痛不明显，可有“橘皮样”、乳头内陷及血性分泌物。
第三节：肺和胸膜检查
（一）呼吸类型 ：成年女性以胸式呼吸为主，儿童及成年男性以腹式呼吸为主。 （二）呼吸频率、深度及节律 1.呼吸频率变化
呼吸过缓：成人呼吸频率<12 次/分钟，见于深睡、颅内高压、吗啡及巴比妥中毒等。
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呼吸过速：成人呼吸频率>20次.分钟，见于发热、疼痛、贫血、甲亢、心力衰竭、（体温每增高 1℃ 呼吸增加 4 次/分钟） 2.呼吸深度变化
呼吸加深：严重代谢性酸中毒时，病人出现节律匀齐，深而大的呼吸，称为库斯莫尔呼吸，又称酸中毒大呼吸，见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。
呼吸浅快：可见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓肠、 3.呼吸节律变化
（1）潮式呼吸又称陈-施呼吸。
特点：呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快逐渐变为浅慢，直至呼吸停止片刻（约 5～ 30 秒），再开始上述周期性呼吸，称为潮式呼吸。
多见于：中枢神经系统疾病，也见于心力衰竭、缺氧及某些脑干损伤。 （2）间停呼吸又称比奥（Biot）呼吸。——常为临终前的危急征象。
（4）叹气样呼吸
特点：有规律的深度相等的几次呼吸之后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始 深度相同的呼吸，如此周而复始。周期持续时间约 10～60 秒。
二、触诊
（一）胸廓扩张度
（二）触觉语颤：左胸上部最强
定义：被检查者发出语音时,声波起源于喉部,沿气管,支气管及肺泡传到胸壁所引起的共鸣的震动,可由检查者的手触及,故又称触觉震颤.
方法：检查者将两手掌或手掌尺缘平贴于病人胸壁两侧对应部位,让病人用低音调拉长说”一”字音或重复发”一,二,二”字音, 语颤改变的意义
增强 ①肺实变：肺炎、肺梗死、肺结核、肺脓肿及肺癌。
②压迫性肺不张：胸腔积液上方受压而萎瘪的肺组织及受肿瘤压迫的肺组织。 ③较浅而大的肺空洞：肺结核、肺脓肿、肺肿瘤所致的空洞。
减弱或消失 ①肺泡内含气量增多：如肺气肿及支气管哮喘发作时。
②支气管阻塞：如阻塞性肺不张、气管内分泌物增多。
③胸壁距肺组织距离加大：如胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚及粘连、胸壁水
肿或高度肥厚、胸壁皮下气肿。 ④体质衰弱。
（三）胸膜摩擦感： 指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到， 以腋中线第 5～7 肋间隙最易感觉到。
三、叩诊
（一）肺部定界叩诊 1.肺上界（肺尖的上界）：正常人肺尖区叩诊有一清音带，其平均宽度为 4～6cm。
1、肺气肿时，肺上界变宽； 2、肺尖结核时，肺上界变窄。
2.肺下界 ：肺下界下移见于：肺气肿
肺下界上移而膈肌下移见于：胸腔积液和气胸。
肺下界不易叩出见于：下叶肺实变、胸腔积液、胸膜增厚。
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2.肺下界移动度—平静呼吸时,右肺下界在右侧锁骨中线,腋中线,肩胛线分别为第6,8,10正常两侧肺下界移动度为 6～8cm。
减小——肺气肿、胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜粘连、肺炎及腹压增高。 难以叩出——胸腔大量积液、积气或广泛胸膜增厚粘连。 3.肺部病理性叩诊音的意义（重要！！）
1）浊音或实音
①肺组织含气量减少或消失：如肺炎、肺结核、肺梗死、肺不张、肺水肿、肺硬化。 ②肺内不含气的病变：如肺肿瘤、肺包囊虫病、未穿破的肺脓肿。 ③胸膜腔病变：如胸腔积液、胸膜增厚粘连等。 ④胸壁疾病：如胸壁水肿、肿瘤等。
2）鼓音 ①气胸 ②直径大于3～4cm 浅表肺空洞如空洞型肺结核、液化的肺脓肿或肺肿瘤 3）过清音——肺气肿、支气管哮喘发作。
四、听诊 正常呼吸音
1、三种呼吸音的区别 区别 强度 音调 吸:呼 性质
气管呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 极响亮 响亮 中等 柔和 极高
高 中 低
1:1 l:3 1:1 3:1 粗糙 管样 沙沙声, 但管样 轻柔的沙沙声
胸骨柄 主支气管
大部分肺野.
听诊区域 胸外气管
2、听诊部位
支气管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窝、背部第 6 颈椎至第 2 胸椎附近 支气管肺泡呼吸音：在胸骨角附近、肩胛间区第 3、4 胸椎水平 肺泡呼吸音：其余肺部
大叶性肺炎实变期,病变部位可问及支气管呼吸音; 肺部听诊最便于支气管哮喘发作的诊断.
异常呼吸音
异常呼吸音听诊意义 1）病理肺泡呼吸音
(1)肺泡呼吸音减弱或消失,如 1，胸廓活动受限。2，呼吸肌疾病。3，支气管阻塞。4，压迫性肺膨隆胀不全。5，腹部疾病
(2)肺泡呼吸音增强,如代谢性酸中毒,贫血等
(3)呼吸音延长,如阻塞性肺气肿，下呼吸道阻塞，痉挛或狭窄 (4)断续性呼吸音, 见于肺内局部性炎症或支气管狭窄
(5)粗糙性呼吸音,见于为支气管黏膜轻度水肿或炎症侵润造成不光滑或狭窄 2）病理支气管呼吸音（管样呼吸音）：在正常肺泡呼吸音部位听到的支气管呼吸音 (1) 肺组织实变 (2) 肺内大空腔
(3) 压迫性肺不张
支气管哮喘：不出现病理性支气管呼吸音 3）病理支气管肺泡呼吸音
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1.干啰音
两肺干啰音见于：急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘。 局限性干啰音多见于：支气管局部结核、肿瘤、异物或黏稠分泌物附着。 局部而持久的干啰音见于：肺癌早期或支气管内膜结核。 2.湿啰音（水泡音）
两肺散在性分布：支气管炎、支气管肺炎、血行播散型肺结核、肺水肿。 两肺底分布：肺淤血、肺水肿及支气管肺炎。
一侧或局限性分布：肺炎、肺结核（多在肺上部）、支气管扩张症（多在肺下部）、 肺脓肿、肺癌及肺出血等。
3.听觉语音：嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音,喉部发音产生的振动经气管,支气管肺泡传至胸壁,由听诊器听及.
减弱见于：过度衰弱、支气管阻塞、肺气肿、胸腔积液、气胸、胸膜增厚或水肿。 增强见于：肺实变、肺空洞及压迫性肺不张。
增强、响亮，且字音清楚，称为支气管语音，见于肺组织实变。
4.胸膜摩擦音 ：胸膜磨擦音在吸气和呼气时都可听到,以吸气末或呼气初较为明显,屏住呼吸时消失.
胸膜摩擦音的临床意义: ——干性胸膜炎的重要体征。 ①胸膜炎症,结核性胸膜炎和化脓性胸膜炎; ②原发性或继发性胸膜肿瘤;
③肺部病变累计胸膜,如肺炎,肺梗死; ④胸膜高度干燥:如严重脱水; ⑤其他,如尿毒症.
最易触及胸膜摩擦感的部位：腋中线第 5 肋间～7 肋间 肺部听诊最便于支气管哮喘发作的诊断.
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第七章：腹部检查
一、视诊：主要内容：腹部外形、呼吸运动、腹部皮肤、腹壁静脉、蠕动波和胃肠型、疝 （一）腹部外形 1.腹部膨隆
①腹内积气：可见于肠梗阻、肠麻痹、胃肠穿孔或治疗性人工气腹。
②腹腔积液：大量积液可形成蛙腹。常见于肝硬化门脉高压症、右心衰竭、缩窄性心 包炎、肾病综合征、结核性腹膜炎、腹膜转移癌等。 ③腹腔巨大肿块：以巨大卵巢囊肿最常见。 2.腹部凹陷
·常见于严重脱水、明显消瘦及恶病质。
·严重者呈舟状腹，见于恶性肿瘤、结核、糖尿病、顽固性心衰、神经性厌食等慢性 消耗性疾病的晚期。
（二）腹壁
1.腹壁静脉：怒张见于肝硬化，上下腔静脉梗阻
·上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁曲张的浅静脉，血流转向下方进入下腔静脉。 下腔静脉阻塞时，脐以下的腹壁浅静脉血流方向转向上方进入上腔静脉。
2.蠕动波
·当胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称胃型或肠型
二、触诊
（一）触诊方法及注意事项
（二）触诊内容 1.腹壁紧张度
·全腹紧张度增加
①急性弥漫性腹膜炎，呈板状强直。②结核性腹膜炎时，呈面团感或揉面感。 ·局部腹壁紧张
①急性胰腺炎出现上腹或左上腹壁紧张②急性胆囊炎可出现右上腹壁紧张 ③急性阑尾炎常出现右下腹壁紧张 2.压痛及反跳痛
·腹壁紧张、压痛、反跳痛，称为腹膜刺激征，是急性腹膜炎的重要体征。 固定的压痛点：（重要！）
①阑尾点，又称麦氏点，位于右髂前上棘与脐连线中外 l／3 交界处； ②胆囊点，位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处。 3、腹内脏器触诊
（1）肝脏触诊：双手触诊法
大小：肋弓下不超过 1cm，剑突下不超过 3cm �肝癌：肝脏高度肿大,质坚硬,表面凹凸不平,
�肝炎：弥漫性肝肿大
质地：质软-正常，质韧-肝炎、脂肪肝、肝淤血，质硬-肝癌
压痛：肝-颈静脉回流征：右心衰竭---肝淤血肿大，用手压迫肝脏---颈静脉怒张明显
鉴别右心衰与肝硬化的主要点：颈静脉是否充盈
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（2）胆囊触诊——两个重要的征！
·墨菲征阳性：在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因 疼痛而突然屏气，又称胆囊触痛征。见于急性胆囊炎。
·库瓦西耶征阳性：当胰头癌压迫胆总管导致阻塞，出现黄疸进行性加深，胆囊显著 肿大，但无压痛，又称无痛性胆囊增大征阳性。 （3）脾脏触诊
临床上常将脾肿大分为三度（重要！）：
·轻度：脾脏在肋下不超过 2cm。
急、慢性肝炎、粟粒性结核、伤寒、急性疟疾、感染性心内膜炎、败血症 ·中度：超过 2cm 但在脐水平线以上。
肝硬化、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、疟疾后遗症 ·高度：超过脐水平线或前正中线。
慢性淋巴细胞性白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化症
肿大的脾脏与腹腔肿块的主要鉴别点：有无切迹
（4）腹部包块触诊内容：位置、大小、形态、边缘及表面状况、质地、压痛、移动度及与临近器官的关系等。
5）液波震颤：腹腔内有大量游离液体时，用手叩击一侧腹壁，另一侧腹壁可触及液体波动冲击的感觉。游离腹水量至少需达 3000－4000mL
6）振水音：病人取仰卧位，将听诊器体件置于上腹部，医师用稍弯曲的手指连续迅速地冲击病人上腹部，听到胃内气体与液体相撞击而发出的声音
振水音的意义: 若在空腹或餐后 6~8 小时以上者仍有此音,则提示胃内有液体潴留, 见于胃扩张、幽门梗阻及胃液分泌过多。
（三）叩诊
1、腹部叩诊音：大部分为鼓音 2、肝脏和胆囊叩诊
1） 正常成人肝界:肝上界在右锁骨中线第 5 肋间,下界位于右季肋下缘右锁骨中线 肝浊音区上下径之间的距离约 9~11cm; 2） 肝浊音界消失：急性胃肠穿孔
肝浊音界下移：肺气肿
3） 在右腋中线上,肝上界位在第 7 肋间,下界相当于第 10 肋骨水平; 4） 在右肩胛线上,肝上界在第 10 肋间,下界不易叩出. 5） 正常人肝下界呈实音. 6） 肝硬化：肝浊音区叩诊
肝区叩击痛见于肝炎、 肝脓肿 、肝癌
3、胃泡鼓音区及脾叩诊
正常脾脏叩诊部位在左腋中线第 9～11 肋，其长度约为 4～7cm。 4、移动性浊音
移动性浊音及腹水：腹腔内游离液体在 1000ml 以上,因体位不同而出现浊音区变动的现 象,(腹水叩诊腹中部为鼓音,两侧为浊音)
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（四）、听诊
（一）肠鸣音
·肠鸣音亢进——机械性肠梗阻。
·肠鸣音消失——急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻（与机械性肠梗阻相反！）。 （二）振水音——胃扩张、幽门梗阻及胃液分泌过多。 （三）血管杂音
·上腹部两侧收缩期血管杂音——肾动脉狭窄。
·中腹部——腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。
·脐周或上腹部静脉性杂音——肝硬化所致门静脉高压侧支循环形成。
五、腹部常见疾病的体征
（一）肝硬化
·黄疸、蜘蛛痣、肝掌，肝脏轻度肿大/缩小，质硬，无压痛，脾大、脾亢，蛙腹状，移动性浊音阳性，液波震颤，食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔核。 （二）幽门梗阻
反复呕吐大量发酵的隔日食物；主要体征：空腹时上腹部饱满和胃型、蠕动波及逆蠕 动波，并出现振水音。 （三）急性腹膜炎
腹膜刺激征——腹壁紧张、压痛及反跳痛。胃肠穿孔时，叩诊肝浊音区缩小或消失，听诊肠鸣音减弱或消失。
（四）急性阑尾炎
·右下腹部麦氏点有显著而固定的压痛及反跳痛——诊断阑尾炎的重要依据。结肠充 气试验阳性——阑尾炎。腰大肌征阳性——盲肠后位的阑尾炎。 （五）肠梗阻
·腹部膨胀，腹壁紧张，有压痛。 ·绞窄性肠梗阻有反跳痛；
第九章：脊柱与四肢检查
四肢与关节检查 （一）形态异常
1.匙状甲——缺铁性贫血 2.杵状指（趾）常见于：
①呼吸系统疾病：如支气管扩张、支气管肺癌、慢性肺脓肿、脓胸等。 ②某些心血管疾病：如发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎等。 3.浮髌试验阳性——膝关节腔大量积液。
如压下时如同触及绒垫的柔软感——结核性关节炎引起的膝关节积液。 ;
17第三篇：实验诊断
第一章：血液一般检查
一、血红蛋白测定和红细胞计数 （一）参考值 1.血红蛋白
男：120～160g／L；女：110～150g／L。 2.红细胞计数:男：（4.0～5.5）×10 ^12／L；女：（3.5～5.0）×10^12 ／L。 （二）临床意义
贫血分级及其血红蛋白值 贫血分级 血红蛋白（Hb）值
轻度 ＞90g/L；男＜120g/L；女＜110g/L； 中度 60～90g/L 重度 30～60g／L 极重度 <30g／L
2.红细胞和血红蛋白增多
①相对性红细胞增多：大量出汗、连续呕吐、反复腹泻、大面积烧伤。 ②原发性：真性红细胞增多症。
③继发性：·生理性：新生儿、高山居民、登山运动员和重体力劳动者。
·病理性：阻塞性肺气肿、肺心病、发绀型先心病。
二、白细胞计数及白细胞分类计数 （一）参考值 1.白细胞总数:成人：（4～10）×10^9 ／L。(伤寒病不引起白细胞总数增多)
（二）临床意义
白细胞数高于 10×10^9 ／L 称白细胞增多；低于 4×10^9 ／L 称白细胞减少。
中性粒细胞增减意义
A.中性粒细胞增多: ㈠．生理性：（剧烈活动、饱餐、高温、严寒、） ㈡．病理性：反应性增多与异常增生性增多。 ⑴反应性增多：
a) 急性感染或炎性(常见原因,而化脓性感染为最常见原因) b) 广泛得组织损伤或坏死
c) 急性大出血.溶血(白细胞增多可作为早期诊断内出血的参考指标) d) 急性中毒,如有机磷农药中毒 e) 恶性肿瘤,如胃癌,肝癌等 f) 其他,如器官移植排拆 B.中性粒细胞减少
�感染,如最常见的病毒感染,或见于伤寒; �血液病,如再生障碍性贫血或骨髓纤维化等
�药物或理化因素等,如服用抗甲状腺药物（引起白细胞减少的常见原因） �自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮; �脾功能亢进等
182.中性粒细胞的核象变化
①核左移：外周血液出现杆状核粒细胞的百分率增高超过 5%，称为核左移。
常见于各种病原体所致的感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤晚期等。 ②核右移：外周血液若中性粒细胞出现 5 叶或更多分叶，其百分率超过3%者，称为核右移。常见于巨幼细胞贫血、恶性贫血；若在疾病进行期突然发现核右移，表示预后不良。
三、网织红细胞计数 1）参考值
成人：0.5%～1.5%
2）临床意义
（1）反映骨髓造血功能状态：
a) 增多——骨髓红细胞系增生旺盛。溶血性贫血、急性失血性贫血时网织红细显著多； b) 减少——骨髓造血功能减低，见于再生障碍性贫血、骨髓病性贫血（如白血病）。 （2）贫血疗效观察 ：增高说明抗贫血治疗有效；反之，说明治疗无效。 四、血小板计数 PC/Plt : (100~300)x10^9/L (生成障碍见于急性白血病);
临床意义：
1）病理性增多：a)原发性增多：骨髓增生性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多
症、骨髓纤维化早期、慢性粒细胞白血病） b) 反应性增多：急性感染、溶血、某些癌症
2） 病理性减少：a) 血小板生成障碍
b) 血小板破坏和消耗增多 c) 血小板分布异常
五、红细胞沉降率(ESR),即血沉,指一定条件下红细胞沉降的速度. 1）参考值：成年男性：0～15mm／h；成年女性：0～20mm／h 2）临床意义
1.生理性增快 妇女月经期、妊娠、老年人。
2.病理性增快 ①各种炎症：如细菌性急性炎症、风湿热和结核病活动期。
②损伤及坏死、心肌梗死等。 ③恶性肿瘤。
④各种原因导致的高球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、感染性心内膜炎、系
统性红斑狼疮、肾炎、肝硬化等。
⑤贫血。
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第三章：尿液检查
一般性状检测： 1、尿量
a) 正常尿量:1000~2000ml/24h; b) 超过 2500ml/24h 为多尿; c) 少于 400 ml/24h 为少尿
d) 少于 100 ml/24h 为无尿或尿闭.
2、颜色和透明度：参考值：淡黄色、清晰、透明
（淡红色）
（深黄色）
（乳化状）
（黄白、乳糜状）
40 岁以上无痛性血尿：膀胱癌
血尿伴排尿时痛，尿流突然中断或排尿困难：膀胱结石 3．气味
烂苹果样气味——糖尿病酮症酸中毒。
蒜臭味——有机磷中毒。 4.、酸碱反应
正常新鲜尿多呈弱酸性至中性反应，pH5.0～7.0（平均 6.5）。 尿液酸度增高——多食肉类、蛋白质，代酸，痛风；
碱性尿——多食蔬菜、服用碳酸氢钠类药物，代碱、呕吐。 5.尿比重的高低取决于肾小管的浓缩稀释功能。
便检查 正常人尿比重波动粪在 1.015~1.025 。 �增高——急性肾小球肾炎、糖尿病、蛋白尿、失水等
�减低——尿崩症、慢性肾小球肾炎、急性肾衰竭和肾小管间质疾病等；
�固定，常在 1.010 左右，称为等张尿——肾实质严重损害！！而不是正常！ 二、化学检查
（一）尿蛋白：尿蛋白呈阳性或定量检查超过 150mg／24h 者，称为蛋白尿。 病理性蛋白尿见于：
①肾脏疾病（肾小球肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤等）； ②继发性肾损害（糖尿病肾病、狼疮肾等）； ③肾外疾病（发热、高血压、妊娠、中毒、心功能不全等）。
（二）尿糖：当血糖升高超过肾糖阈或血糖正常而肾糖阈值降低时。尿糖定性检测呈阳性，称为糖尿。
1.血糖增高性糖尿最常见于糖尿病，也见于肢端肥大症、甲状腺功能亢进症、嗜铬细 胞瘤、库欣综合征等。
2.血糖正常性糖尿由于肾小管对葡萄糖的重吸收功能减退，肾糖阈值降低所致的糖尿，又称肾性糖尿。见于慢性肾小球肾炎、肾病综合征、妊娠等。
（三）尿酮体： 糖尿病酮症酸中毒时尿酮体呈强阳性反应，妊娠呕吐、重症不能进食等。
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粪便检查
粪便的颜色及性状——重要！ ;
第四章：常用肾功能实验室检查
1、肾小球功能检测
1） 内生肌肝清除率 Ccr 测定：肾单位时间内，把若干毫升血浆中内生肌酐全部清除 （1） 判断肾小球损害的敏感指标,较早反映肾小球滤过功能 （2） 评估肾功能损害程度
（3） 指导治疗
正常值为 80~120ml/min, 2）、血肌酐（Cr）测定：正常值：男性：44~133umol/l 女性：70~106umol/l 临床意义反映肾小球的滤过功能，敏感性优于血尿素氮，是评价肾功能损害程度的重要指标。 3）、血清尿素氮 BUN 测定:正常人：2.9~8.2mmol/l
BUN 升高,见于各种肾病晚期,有效肾单位损害达 60%~70% 4）血β2-微球蛋白测定 5）肾小球滤过率测定
2、肾小管功能检测
1）近端肾小管功能检测 a) α1-微球蛋白测定 <12.5mg/l
b) 尿β2-微球蛋白测定 <0.3mg/l
2）远端肾小管功能检测
（1）昼夜尿比密试验（莫氏试验）：在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量和尿比重的变化，用以判断肾浓缩与稀释功能的方法
3、血尿酸检测
血清尿酸测定：血清尿酸增高是诊断痛风的主要依据. 生成场所：肝
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第五章：肝病常用实验室检查
肝功能健康体检可选择 ALT、肝炎病毒标志物、肿瘤标志物、血清蛋白、A/G 1、低蛋白血症:血清总蛋白低于 60g/L 或白蛋白减少到 25g/L 以下. 低蛋白血症易出现腹水,25g/L
A/G 比值倒置(A/G<1)见于肝功能严重损害 M 蛋白血症,如重度慢性肝炎,肝硬化. 3、反映肝损害（病毒性肝炎）的最敏感的检查指标：ALT（丙氨酸氨基转移酶） 4、慢性肝病肝脏功能受损程度：碱性磷酸酶（ALP）
1、正常人尿胆红素为阴性反应，尿内尿胆原呈阴性或弱阳性反应。
2、STB（总胆红素）增高伴 UCB 明显增高提示溶血性黄疸，伴 CB 明显增高提示胆汁 淤积性黄疸，三者均增高为肝细胞性黄疸。
3、ALT 主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、 心肌等组织，AST 主要分布在心肌， 其次是肝脏、骨骼肌、和肾脏。
4、血清中大部分 ALP 来源于肝脏和骨骼肌，ALP 明显升高主要见于肝胆系统疾病及骨 骼疾病。
5、检查中主要反映肝细胞损伤的酶有 ALT 和 AST，主要反映胆管阻塞性疾病的酶有 ALP 和 GGT。
（一）血清氨基转移酶测定 1.转氨酶升高的临床意义 （1）肝脏疾病
谷丙转氨酶 ALT5-40u/L；谷草转氨酶 AST5-40u/L
急性病毒性肝炎时，ALT 与 AST 均显著升高，以 ALT 升高更加明显。
�急性重症肝炎 AST 明最升高，
�但在病情恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，出现“胆-酶分离”现象， 提示肝细胞严重坏死，预后不良。
（2）心肌梗死：急性心肌梗死后 6～8 小时，AST 增高。 （二）碱性磷酸酶（ALP）
临床意义——增高见于：1） 胆道阻塞性疾病；2） 肝炎；
3） 肝胆系统以外疾病如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细
胞瘤等。
（三）γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）
临床意义——增高见于：1） 肝癌。2） 胆道阻塞。
3） 肝脏疾病：急性肝炎 γ-GT 呈中等度升高；γ-GT 持续升高，
提示病变活动或病情恶化。
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第四篇：心电图
心电图：利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形、 正常心电轴的变动范围：－30０～＋９００ 正常心电图包括以下波段 P 波、P-R 间期、QRS 波群、S-T 段、T 波、Q-T 间期 一、心电图诊断心电图各部分的正常范围及其变化的主要意义 P1）P 波---- P 波代表心房除极的电位变化 �正常：P 波时间≤0.12S。
�振幅在肢体导联不超过 0.25mv，胸前导联不超过 0.2mv � P 波异常：V6 导联 P 波倒置
窦性心律：Ⅰ，Ⅱ，avF，V4-6 导联的 P 波直立，avR 的 P 波倒置，P-R 间期＞0.12 秒 若 P 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联倒置，aVR 导联直立，称为逆行 P波，表示激动起源于房室交界区。
P-R2）P-R 间期----心房开始除极到心室开始除极的时间
�时间 0.12～0.20s ，在幼儿及心动过速的情况下，P－R 间期相应缩短。
QRS3）QRS 波群----心室除极的电位变化
�时间：0.06~0.10s，一般不超过 0.12 秒。
�若Ⅰ、Ⅲ导联 QRS 主波方向均向上，则表示心电轴正常
�左室 QRS 电压增高：诊断左心室肥大最主要的条件
·V1、V2 导联多呈 rS 型，R／S<1，Rv1<1.0mV，超过——右心室肥大。 ·RavR<0.5mV，超过——右心室肥大
·V5、V6 导联以 R 波为主，R／S>1，Rv5<2.5 mV，超过——左心室肥大。 ·RavL<1.2mV，RavF<2.0mV，超过——左心室肥大
Q4）Q 波.
�Q 波的振幅不得超过同导联 R 波的 1／4，时间不得超过 0.04s，。 �异常 Q 波，见于心肌梗死。
S-T5）S-T 段
�正常 S-T 段为一等电位线。S-T 段下移不超过 0.05mV。
� S-T 段上抬在 V1～V3 导联不超过 0.3mV，其他导联均不超过 0.1 mV
·S-T 段下移超过正常范围：心肌损害的征象，也可见于低血钾、洋地黄作用、心室肥厚及室内传导阻滞等。
·S-T 段上抬超过正常范围且弓背向上：急性心肌梗死； ·S-T 段上抬超过正常范围且弓背向下：急性心包炎。 ·S-T 段上抬亦可见于：变异型心绞痛、室壁膨胀瘤。
T6）T 波 ----心室快速复极的电位变化。
�正常情况下，T 波的方向与 QRS 波群的主波方向一致。振幅＞R/10（同导） ·T 波的异常情况
·低平、双向或倒置——心肌缺血、心肌损害、低血钾或洋地黄作用、心室肥厚及束支传导阻滞等。
·显著增高——急性心肌梗死早期;高血钾。
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Q-T7）Q-T 间期 ----心室开始除极到心室复极的时间 �正常：0.32-0.44s.
�心率越快，Q-T 间期越短，反之则越长。
� Q-T 间期延长：心肌缺血、心肌损害、心室肥大、心室内传导阻滞、低血钙、低血 钾及胺碘酮、奎尼丁等药物影响。
U8）U 波：U 波明显 U 波升高见于血钾过低。
二、临床应用
1.心房肥大；2.心室肥大；3.心肌梗死；4.心肌缺血 5.心律失常 第一、心房肥大
·记忆关键：心电图上反映心房的是 P 波，时间反应左心房，振幅反映右心房。 （一）左心房肥大----增宽 P.
·P 波增宽，时间>0.12S，双峰间距≥0.04s，Ⅰ、Ⅱ、aVL 明显。 （二）右心房肥大----高尖 P.
·P 波高尖，电压>0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF 突出。
（三）双房肥大 P 波：异常高大、明显增宽呈的双峰型。 第二、心室肥大
记忆关键：心室在心电图上主要表现为 R 波，V1 在右，V5 在左。 （一）左心室肥大
1.左室电压增高的表现：
·Rv5>2.5mV ·Rv5+Sv1>3.5mV（女性）～4.0mV（男性）； 2.以 R 波为主的导联，S-T 段下移>0.05mV，T 波低平、双向或倒置。 （二）右心室肥大
1.QRS 波群电压改变：
·Rv1>1.0mV ·Rv1+Sv5>1.05（严重1.2mV） ·RavR>0.5mV 2.右胸导联 S-T 段下移>0.05mV，T 波低平、双向或倒置。 第三、心肌梗死与心肌缺血
（一）心肌梗死基本图形（重要）
记忆关键：心电图上反映舒张期改变的是 ST 段和 T 波。 1.缺血型 T 波改变
·“冠状 T 波”，两支对称的尖深倒置 T 波。 2.损伤型 S-T 段移位
·呈弓背向上的 S-T 段抬高，明显时可形成单向曲线。 3.坏死型 Q 波改变
·梗死区的导联上 Q 波异常加深、增宽（宽度>0.04s，深度≥R/4） （二）心肌缺血 1.心绞痛
（1）典型心绞痛·S-T 段水平型或下垂型压低≥O.1mV，T 波倒置、低平或双向。 （2）变异型心绞痛·S-T 段抬高，常伴 T 波高耸。 （只在发作时出现，与心梗鉴别）
2.慢性冠状动脉供血不足（1）S-T 段压低。
（2）T 波低平、双向或倒置。
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第四、心律失常
（一）过早搏动
1.室性过早搏动----室性与 QRS 有关
①提早出现的 QRS-T 波群，其前无提早出现的异位 P′波。 ②QRS 波群形态宽大畸形，QRS≥0.12s。 2.房性过早搏动----与 P 波和 PR 间期有关，与 QRS 绝对无关
①提早出现的房性 P′波，形态与窦性 P 波不同 ②P′-R 间期≥0.12s ③正常形态的 QRS 波群 3.交界性过早搏动----与 QRS 基本无关, 逆行 P′波. ①提早出现的 QRS 波群，形态基本正常。
②提早出现的 QRS 波群之前或之后可有逆行 P′波，也可见不到逆行 P′波。若逆行P′波在 QRS波群之前，P′-R 间期<0.12s；若逆行 P′波在 QRS 波群之后，R—P′间期<0.20s。 ③常有完全性代偿间歇。
4.阵发性室上性心动过速----只是心率增快,与 QRS 无关. ①频率 150～250 次／分钟，节律绝对规则。 ②QRS 波群形态基本正常。
5.室性心动过速----一定与 QRS 有关 ①连续 3 个或 3 个以上室性早搏。 ②频率 150～200 次／分钟。
③QRS 波群畸形、增宽，时间≥0.12s，T 波方向与 QRS 主波方向相反。 （二）心房颤动-----一定与 P 波有关,心律绝对不齐.
1.P 波消失，代之以一系列大小不等、间距不均、形态各异的心房颤动波（f 波），频 率为 350～600 次／分钟。 2.R-R 间距绝对不匀齐。 3.QRS 波群形态一般正常。
（三）心室扑动----一定与 QRS 波有关
QRS-T 波群消失。代之以连续、快速而相对规则的大振幅的心室扑动波（正弦波）。频 率为 180～250 次／分钟。 （四）心室颤动。
QRS-T 波群完全消失.代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波。频率为 250～500 次／分钟。
（五）房室传导阻滞----一定与 PR 间期有关.
PR 间期正常值是 0.12～0.20s。
1.I 度房室传导阻滞----PR 固定的延长,但没有影响 QRS（没有脱漏）. （1）窦性 P 波之后均伴随有 QRS 波群。 （2）P-R 间期固定的延长：≥0.21 s。
2.Ⅱ度房室传导阻滞----部分 P 波后，QRS 波脱漏。 （1）Ⅱ度 I 型 又称莫氏 I 型----进行性延长. （2）Ⅱ度Ⅱ型 又称莫氏Ⅱ型----恒定.
·PR 间期恒定（正常或延长）。QRS 波群成比例地脱漏。 （3）Ⅲ度房室传导阻滞----各自为政.
1）P 波与 QRS 波群无固定关系，P-P 与 R-R 间距各有其固定的规律性。 2）心房率>心室率。
3）QRS 波群形态正常或宽大畸形。
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第七单元 病历与诊断方法
一、病历的格式和内容 （一）门诊病历
1.简明扼要，重点突出。病历中要注明科别、就诊日期或时间，其内容包括病史、体征、 实验室检查结果、初步诊断及处理意见。
2.门诊复诊病历重点记录病情变化和治疗效果，并对初步诊断和处理提出进一步的意见。 3.危、急、重症病人就诊时，必须记录就诊日期和时间。除简要病史和重要体征外，应记录诊断及救治措施等。门诊抢救无效而死亡的病例，应记录抢救经过、死亡时间和死亡原因。 （二）住院病历
实习医师一律书写完整的住院病历，并应在 24 小时内完成。 1.完整住院病历包括
（1）一般项目： 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、工作单位、入 院日期、记录日期、病史叙述者以及可靠程度。
（2）病史： 包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史。 （3）体格检查
（4）实验室及器械检查 （5）摘要
（6）初步诊断 （7）记录者签名
2.入院记录 内容同住院病历，但重点要突出，更简要。 3.病程记录 4.会诊记录 5.转科记录 6.出院记录 7.死亡记录
二、诊断内容
1.病因诊断：包括疾病的分型和分期。
2.病理解剖诊断 指出病变部位、范围、性质以及组织结构的改变。 3.病理生理诊断 表明疾病引起的机体功能改变。 4.并发症。 5.伴发疾病诊断。
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