跌倒、坠床PDCA

摔倒、坠床应急方案与办理流程图

2016 年摔倒 / 坠床不良事件PDCA

中国医院协会《 2007 年患者安全目标》，在全国明确提出“鼓舞

主动报告不良事件” ，为实行优良护理服务，保障患者安全，提高护 理服务水平，供给满意服务，我院护理部开始实行“非处罚性护理不

良事件上报制度”，摔倒 /坠床作为护理不良事件的一种， 是老年体弱、

恶性肿瘤、脑梗死、眩晕、骨质松散、使用特别药物患者最易发生的 不良事件种类，为此，对我院 析。

一、 现状剖析

2016 年 1-8月份，发生例数如下图：

2016 年 1-8 月份摔倒 /坠床事件做出分

2016 年 1-7月份，科室摔倒坠床率为零， 8 月份直线上涨到 4 例，

惹起了科室护士长的高度重视，要求科室查找摔倒 原由。

二、 原由剖析

1、 护士长经过组织护士参加针对摔倒

/坠床不良事件的专

/坠床事件的根本

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题会议，利用脑筋风暴法，搜集摔倒 /坠床事件发生的原由。

2、 鱼骨图剖析

3、 原由总结

经过找寻并剖析原由， 发现摔倒 /坠床不良事件存在好多问题，而从根本上说， 是因为患者疾病原由， 是摔倒 /坠床事件发生的源泉。

三、 拟订计划

1、床尾悬挂防摔倒牌

2、 对高危病人及家眷做好宣教，增添防摔倒的纸质宣教

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单。

3、 防备举措要到位，如教会病人怎样正确使用床栏、做到 3 个 30s，呼喊系统顺手搁置在患者触手可及的地方。

4、 护士长按期或不按期检查高危病人的防备举措能否到 位。

5、 护士要增强巡视，特别是正午和夜间等单薄环节。

四、 实行阶段

1、2016 年 9 月，科室晨会对摔倒 /坠床损害程度分级、上

报流程进行分享，其实不按期进行查核。

2、2016 年 8 月，试用新不良事件上报表，对摔倒 /坠床事

件进行详尽上报，提到护士为患者的服务能力，并进行成效评 价。

3、对保洁人员进行培训教育， 见告保洁人员保持地面干燥

整齐的重要性，保证卫生间洁净无水渍，防备患者摔倒

/坠床事

件的发生。

4、护士长对科室护士增强摔倒 /坠床患者的宣教见告，对

每一位住院患者增强宣教，并做好巡视，实时检查被宣教者接

受程度，保证患者安全。

五、检查

从实行计划后 8 月到 10月摔倒 /坠床发生例数如图：

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六、 办理

到 2016 年 10 月份，护理摔倒 /坠床不良事件管理工作获得了部分收效，可依据此 PDCA 模式深入落实连续推动并连续改良。

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