床号： 姓名： 入院日期： 评估项目、内容 评估结果 1.有无消化道手术史 2.腹部体检有无压痛、反跳痛 3.肠鸣音听诊情况 4.有无长期便秘史 5.饮食及排便习惯 6.心理状态、配合程度 7.自理能力 1.患者服药情况 2.服药后的饮水量 3.有无步行活动（>2h)及腹部按摩 4.排便次数、量、性质 5.有无呕吐 6.其他 备注 检查服药前的评估 检查服药后的评估
注：根据患者情况把握好评估相关项目内容的正确时机。 1.服药前的评估在确定肠镜检查时即由管床开始进行评估； 2.服药后根据具体情况把握好时机管床护士进行评估。
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