_________乡（镇、社区） 核查人员： 核查日期：
是否是严重精神障碍患者（是√、否×）最后一次随访时间是否真实是否知道严重精神障碍患者能享受哪些基本公共卫生服务（是、否）村医或卫生院随访是否给予生活指导及病情评估（是√、否×）几次档案是否符合2011版内容规范（是√、否×）体检表是否符合2017版基本信息表、个人信息补充表、知情同意书、体检、随访是随访表填写情况否收费漏项、错项≥2漏项、（是√项（不规范）错项＜2、否病情评估分类项（规×）具填写是否规范范）体金额（是、否）随访次数达到国家规范要求未达到次数4次国家规面对面随范要求访（增次数加）是否服药（是否）服药是否规律（是否）具体药物名称与记录是否对（是否）连续两次不稳定是否转诊（是否）满意度调患者查是否真健康实（是√管理否×）是是否否知道一规范年一次体（是检、四次√、面对面随否×)访健康村档案名号后5位姓名性别联系电话注：1、基本信息表、个人信息补充表、知情同意书、随访表填写情况共空项、漏项、错项≥2项视为不规范；2、诊断、随访、体检任一项不符合为不真实：3、患者随访分类为不稳定但未转诊为不规范。
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