安全标准化记录表格

文件编号：云

南太

阳魂

酒业

有限公

司

BZH-05

安全生产管理台帐

版编审批

本：A/2012 制：核：准：

受控状态：

2012-3-26发布 2012-4-1

1

实施

前言

为了使《安全标准化制度汇编》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了《安全标准化记录表格及台账汇编》。

各车间、科室均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我公司实际工作，对在使用过程中的问题，各车间、科室应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。

该安全标准化记录仅为样式，各车间、科室在填写时可根据填写内容多少设置版面。填写要求：1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；盖本部门印章和本人签字。

安全标准化记录由安全科负责组织编制，各科室、车间根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由

总经理批准发布。标准化记录的管理工作

3）部门和人员签字处必须

参照《安全文件与资料的识别与控制制度》。

安全标准化记录的解释权归公司安全科。

2

更改记录

序号

文件编号

章节号

更改申请表序号

更改日期

批准人

更改方式换页

划改

更改人

3

法律法规及其他要求更新表

原文件号

原文件名称

新文件号

中中华人民共和国主令第70号

中华人民共和国主令第70号

《中华人民共和国劳动法》（中华人民共和国令第

号）

28

《中华人民共和全生产法》

（）

新文件名称

实施时间

2002年11月1日1995年1月1日2008年10月28日

《中华人民共和国消防法》

《中华人民共和国职业病防治法》2002年5月1日1998年9月1日

《中华人民共和国环境保》

中华人民共和国令

[2009] 9

号

《关于修改<特种设备安全监察条例>的决定》

令586号

《关于修改〈工伤保险条例〉的决定》

中华人民共和国令

第493号

中华人民共和国令第

69号

中华人民共和国令

第393号

云南省常委会公告第

31号云南省

《生产安全事故报告和调查处理条例》

《中华人民共和国突发事件应对法》

《建设工程安全生产管理条例》

《云南省消防条例》

2011年1月1日2008-1-1

《云南省安全生产条例》

《生产安全事故应急预案管理办法》

生产监督总局令

第17号

发改投资[2003] 1346

号

《关于加强建设项目安全设施“三同时”工作的通知》

4

（国

家发展和改革委员会、生产监督管理局）

安监总管四〔2009〕159号

《监管总局关于进一步做好冶金有色建材机械轻工纺织烟草商贸等行业建设项目安全设施“三同时”工作的通知》

安监管协调字[2004]56号

《关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见》（）

安监管人字[2002]123号

《生产经营单位单位负责人、安全教育管理规定》

安全管理人员及其他从业人员

2001年．第61号令

《机关团体、企业、事业单位消防安全管理规定》

令第107号

《消防监督检查规定》

2009年5月1

日

生产监督管理总

局令第30号

《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》

云安监管〔2012〕14号

《云南省工贸行业企业安全生产标准化建设实施方案》

云安监管〔2012〕14号

《云南省工贸行业企业安全生产标准化管理办法》

安监总厅管四函〔2012〕93

号

《监管总局关于举办冶金等工贸企业安全生产标准化达标信息管理系统宣贯视频会的通知》

安监总管四〔2011〕128号《监管总局关于印发冶金等工贸企业安全生产标准化基本规范评分细则的通知》

安监总管四〔2011〕84号

《监管总局关于印发全国冶金等工贸企业安全生产标准化考评办法的通知》

5

［87］电生字第8号

《电气安全工作规程》

云南省安监局96号

《云南省实施<企业安全生产风险抵押金管理暂行办法则》

>细

《产业结构调整指导目录(2011年)》

国家安监总局令[2009]第

23号

《作业场所职业健康监督管理暂行规定》

生产监督管理总

局令第17号

《生产安全事故应急预案管理办法》

国家安监总局令[2005]1号

《劳动保护用品监督管理的规定》

记录人：年月日

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《安全生产法律法规需求识别与获取、评审与更新制度》；2.适用范围：国家及上级各部门制订的法律法规及其他要求；3. 要求：安全科对国家及上级各部门制定的法律、法规及其他要求的新版本进行登记；4.安全科保存，保存期限三年。

6

安全生产委员会会议记录

时间主持人参加

所有安全生产委员会成员及部分员工

人员缺席人员

会议内容

2012年5月15日

杨华峰

地点记录人

会议室李廷花

一、安全环保部总结上月安全工作

加强安全宣传教育，提高员工安全意识，全年，未发生一起生产事故和人员伤害事故；加强设备监督管理，定期对生产设施进行维护和保养，确保生产顺利进行；加强监督检查，发现隐患及时消除，确保生产和人员安全。二、总做工作指示积极创建安全标准化工作。

安全标准化管理，推行全员、全过程、全方位、全天候的安全管理和监督原则；实施安全标准化工作，规范企业的安全生产活动，有效的提高其整体安全管理水平，预防和减少生产安全事故，能切实保护地广大人民群众的生命和财产安全。2012年的安全工作重点是通过安全标准化考评工作，对此，我们已经与省安全标准化考评单位取得联系，于下月到现场对我公司安全标准化工作进行现场指导。6月是“全全生产月”，安全环保部要借此机会，对员工进行安全宣传教育的同时，对员工进行安全标准化知识的宣传，以此有效的推动安全标准化的建设。各单位要做好开展安全标准化工作的准备，在提高公司整体安全管理水平的同时，提升自己的知识和技能。

三、下季度工作安排 1、认真开展好6月“全全生产月”活动 2、开展好安全标准化知识的宣传和教育 3、组织安全标准化工作创建领导小组，切实开展安全标准化工作

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《安全机构与人员任命管理制度》；2.适用范围：安全生产委员会会议记录；3. 要求：安全委员会会议每月月底举行一次；4.安全科保存，保存期限永久保存。

7

安全例会会议记录

时间主持人参加人员缺席人员

地点记录人

会议内容

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《安全机构与人员任命管理制度》；2.适用范围：安全例会会议和各车间安全生产例会；3. 要求：安全例会会议每周三召开1次，由主管总经理主持会议，安全科组织各生产车间主管领导参加；各车间每周四召开本车间安全例会；4.安全科保存安全例会记录，各部门保存本部门安全例会记录；5.保存期限永久保存。

8

主要负责人、安全管理人员台账

序号

姓名

职务及工种

证书编号

取证时间

第一次复审时间

第二次复审时间

备注

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《安全机构与人员任命管理制度》；2.适用范围：主要负责人、安全管理人员台账；3. 要求：按照实际情况填写；4.安全科保存；5.保存期限3年。

9

员工参与安全活动记录表

活动名称：组织部门序号

参加人

单位

岗位

活动内容序号

参加人

单位

岗位

年

月

日

活动评价：

评价人：

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《员工参与管理制度》、《外部联系与内部沟通管理制度》、《安全生产合理化建议管理制度》；2.适用范围：全员工参与的各类安全活动；3.要求：各车间、科室举行安全活动时要详细记录活动情况，并在每月26日前报安全科；4.安全科保存，保存期限五年。

10

主要负责人参加安全活动记录

活动名称：组织部门序号

参加人

单位

职务

活动内容序号

参加人

单位

职务

年

月

日

活动评价：

评价人：

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《员工参与管理制度》、《外部联系与内部沟通管理制度》、《安全生产合理化建议管理制度》；2.适用范围：主要负责人参与的各类安全活动；3.要求：各车间、科室举行安全活动时要详细记录活动情况；4.安全科保存，保存期限五年。

11

外部联系与内部沟通记录

沟通部门沟通内容：

反馈部门

反馈内容：

沟通结果及落实情况：

沟通人：日期：反馈人：日期：

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《外部联系与内部沟通管理制度》；2.适用范围：各车间、科室对内、外部联系的有关安全生产事项；4.保存期限五年。

12

安全生产合理化建议登记表

姓名

工作单位

工作岗位

现状分析：

实施内容及采取合理化建议后达到的预期效果：

基层单位审核意见公司领导审核意见

年月日年月日

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《安全生产合理化建议管理制度》；2.适用范围：各车间、科室有关安全生产事项的合理化建议管理；3.要求：定期收集后报安全科；4.保存期限三年。

13

系统管理评审报告

2012年8 月15 日参加杨华峰、万流龙、刘家斌、万行海、张云洪、谭双全、李廷花、王丽芳人员评审目的评审内容

入实施计划中。

对本单位安全生产标准化的实施情况进行评定，验证各项安全生产制度措施的适宜性、充分性和有效性，检查安全生产工作目标，指定的完成情况。

根据《安全生产标准化绩效考核制度》的规定对公司2012年度安全生产标准化的实施情况进行评定

查安全生产工作目标、指标的完成情况。公司安全标准化绩效考评小组根据考评标准对各部门、车间年度安全生产管理项目完成情况进行了考评

一、安全目标完成情况公司领导重视

评审综述

或爆炸、无危险化学品泄漏、无重大特种设备、无负主要责任的重大交通安全事故发生。二、安全管理系统运行、隐患排查治理情况公司积极开展“四大行动”专项工作，并对本企业的各类隐患进行了集中排查与整治。而日常安全管理工作中，在强化规范管理的同时，公司坚持了每月由公司领导带队对各部门车间进行安全管理工作例行检查。检查中除了对企业安全日常管理与安全标各种安全隐患，针对这些安全隐患安全管理部门均下达了隐患整改通知书，并进行了督促整改和验收。通过评估与分析

1、在安全基层基础工作方面各

部门车间之间存在较大差距，安全管理制度还不完善，安全管理存在漏洞。 2、生产现场管理还需进一步加强，员工的安全意识有待于进一步提高，作业现场的“三违“现象时有发生。 3、安全绩效考核有的部门车间未落实

真，考核办法存在不足，安全绩效考核还没有对安全生产起到足够的促进作用。4、职业健康管理制度还需进一步完善，各项记录、台帐、职业健康监测有待于建立和完善。 5、各部门、车间在对上级安全文件的贯彻传达、组织学习方面存在不足 6、在检查、巡检、会议记录及台帐方面存在不规范 7、应急管理能力薄弱纠正、预防的措施安全生产领导小组针对安全标准化绩效考评小组提出的问题提出以下整改措施 1、进一步加强安全生产基层基础工作生产保障能力。 2、加强隐患排查治理 3、进一步强化职业健康管理 4、进一步完善《安全目标考核管理办法》 5、加强对公司全体员工的安全教育培训

工安全生产意识。 6、加强应急管理能力建设，配备必要的应急管理器材，提高应急响应能力

改进要求

14

公司根据《安全目标考核管理办法》的规定

系统管理评审结论

编制：审核：

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《安全标准化系统评审制度》；2.适用范围：安全标准化系统的评审管理；3.要求：每年评审一次，由安全科负责评审组织，评审组长由总经理担任；4.安全科保存，保存期限三年。

供应商信息

年

名称地址公司法人

联系人

电话

月

日

供应范围

序号

各种资质有效期

15

供应期间安全表现评估

填表人：审核人：

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《供应商与承包商管理制度》；2.适用范围：与本公司有协作关系的供应商；3.要求：由供应科进行登记建档，并报安全科存档。发生变化要及时登记建档；4. 保存期限一年。

承包商信息

年

名称地址公司法人

联系人

电话

月

日

承包范围

序号

各种资质有效期

16

承包期间安全表现评估

填表人：审核人：

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《供应商与承包商管理制度》；2.适用范围：与本公司有协作关系的承包商；3.要求：每年由技术科进行登记建档，并报安全科存档。发生变化要及时登记建档；4. 保存期限一年。

来文来函登记表

序号

日期

来文单位

文件号及标题

批送领导

处理结果

备注

17

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《安全文件与资料的识别与控制制度》；2.适用范围：安全标准化系统相关的文件；3.要求：由办公室登记建档和保存；4.保存期限五年。

员工认可与奖惩登记表

序号1

姓名

部门

工种

安全表现及评价

奖惩

日期

18

填表人：批准人：

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《安全认可与奖励制度》；2.适用范围：公司全体人员在安全生产方面的奖惩情况；3.要求：安全科将员工的奖惩情况进行登记建档和保存；4.保存期限五年。

员工工余事故记录表

事故人姓名事故时间伤亡情况

年龄事故地点

事故原因

19

基层单位处理意见

（盖章）年月日

工会意见

（盖章）年月日

安全科意见

（盖章）年月日

厂长意见

（盖章）年月日

单位：

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《工余安全管理制度》；2.适用范围：公司员工在工余时间发生的安全事故；3.要求：安全科负责事故的登记填报，并备案；4.保存期限五年。

危险源清单

序号1

危险源名称

可能导致的事故

风险等级

控制措施

单位

负责人

20

登记人：审核人：

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《危险源辨识与风险评价管理制度》；2.适用范围：各生产车间重大危险源的安全管理；3.要求：安全科负责组织相关单位进行评估确定各生产车间重大危险源的数量，经主管领导审核后，安全科建档保存；4.保存期限五年。

危险源检查表

单位：危险源名称检查时间检查人检查项目

主变情要化况

21

存问

在题

处措

理施

备注

记录人：单位负责人：

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《危险源辨识与风险评价管理制度》；2.适用范围：公司重大危险源的安全管理；3.要求：相关单位对本单位危险源开展的例行检查，将检查的结果如实进行认真记录存档；4.保存期限三年。

关键任务清单

序号

关键任务名称

岗位

地点

是否属于强制性授权工作

22

编制：年月日审核：年月日

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《关键任务识别与分析管理制度》；2.适用范围：特定工作任务的识别与风险分析；3.要求：安全科制定特定工作任务的名称清单，发放到相关单位；4. 安全科保存，保存期限三年。

任务观察记录表

时间

地点

任务观察内容

观察人

发现的问题

改进意见

23

记录人：年月日

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《关键任务识别与分析管理制度》；2.适用范围：对执行某一任务的员工进行的正式观察；要求：各单位对本单位员工在执行某一关键任务时进行观察、存档；4.保存期限三年。

3.

分析并记录

特殊作业申请、审批单

填表人：申请部门作业名称作业时间

填写日期：

作业地点

作业负责人现场负责人

年

月

日

作业的危险性：

24

作业前采取的安全措施：

申请部门负责人意见：

下达任务部门意见：

安全管理部门意见：

公司主管领导意见：

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《特殊作业现场管理与审批制度》；2.适用范围：生产任务紧急特殊或作业场所存在较大危险，需要采取特别控制措施的特种作业；3.要求：各单位需进行特种作业时填写并履行审批手续并存档；年。

4.保存期限三

特种作业人员台帐

单位：云南太阳魂酒业有限公司序号1 2

姓名杨华峰万流龙

单位云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有

工种酿造煤矿安全检查员

证号A2030986 53681510600

7A

25

发证时间2003-12-9 2006-4-5

复审时间

备注

2010-4

限公司

3

肖红

云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司

533221197412062939

2012-10-19

叉车操作

4 万行海

酿造安全检查

员电焊化学分析

工农艺师

11240010013

02469

2011-8-14 1998-1

5 张云红

6 李永平

7 龙艳华

8 赵荣生

记录人：年月日

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《特殊作业现场管理与审批制度》；2.适用范围：公司所有特种工的安全管理；3.要求：安全科每年填写一次并存档保存。人员变化时，要及时更新；4.保存期限三年。

安全培训教育计划表

年

项目

培训部门

培训目标

培训大纲

培训时间

培训内容

培训方式

月培训教材

日考核方式

26

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《安全教育培训制度》；2.适用范围：公司全体员工的安全职业培训教育工作；4.保存期限三年。

3.要求：安全科每年年初制定并保存；

职工安全教育培训登记表

序号日期

单位

云南太阳魂酒

姓名

李廷花肖红

性别女男

年龄26

文化程度

大专

培训内容法律法规宣传

安全生产管理知

27

培训形式上课上课

成绩合格合格

备注

12

业有限公司云南太阳魂酒

38 初中

业有限公司

云南太阳魂酒

万行海

男女女男男男女男女女女女男男男女男男男男男

30 大专35 31 49 50 26 31 22 25 19 26 22 38 32

初中中专大专初中高中初中高中大专大专大专高中初中初中初中23 24 24 29 24 23

大专大专大专初中大专大专

识、安全生产技术专业知识

安全生产的重要性

上课合格合格合格合格合格

3456

业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司

保发明张凤秋

王丽芳

公司管理人员安全教上课育

三级安全教育上课岗位操作规程消防安全知识培训教育、秋冬季安全知识教育

安全生产规章制度和劳动纪律

劳保用品使用安全教育

全体员工的安全教育培训

上课上课

赵荣生

7

云南太阳魂酒

1011121314151617181920212223

业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司

白明志

上课上课上课上课上课上课上课上课上课上课

合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格

张桂香

谭春阳

刘义娅

朱金娇

李承萍

骆诗爱

杨俊生

范杨绍

范建华

杨丽琼

梁文祥

胡玉光

范绍得

张杰伟杨权

28

云南太阳魂酒

杨永平

男男男女男女女男

23 23 23 17 25 22 23 25

大专大专大专初中本科大专大专本科

2425262728293031

业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司云南太阳魂酒业有限公司

李卫莹何美珍赵文艳高维武周琼瑞陈风谷项田富

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《安全教育培训制度》；2.适用范围：公司全体员工的安全职业培训教育工作；久。

3.要求：安全科负责登记保存；4.保存期限永

教育培训记录

时间培训种类

教育人学时

培训地点记录人

被教育人

29

教育培训情况

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《安全教育培训制度》；2.适用范围：公司全体员工进行安全职业培训教育；限三年。

3.要求：安全科负责收集整理并保存；4.保存期

30

工伤事故登记

日期

伤害部位

事故类别

事

故

原

因

歇工天数

负责人（章）

31

安全处惩情况

序号

年月日

违犯安全技术操作规程及造成事故和损失

受何处分

负责人签字

安全奖励情况

序号

年月日

安全生产活动事迹

受何种奖励

负责人签字

32

设备登记表

序号：设备名称规格型号制造厂家安装单位使用单位重量（吨）功率KW

注册代码牌照号出厂年月启用年月安装地点固定资产编号原值（元）检

检测时间

检测单位

测

记

录

检测内容

发证单位

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《设备设施管理制度》；2.适用范围：公司设备的档案和检测登记管理；3.要求：机动科负责特种设备的登记填报并保存，一台一表；4.保存期限永久。

33

设

编号

设备名称

规格型号

生产厂家

备台

安装调试单位

账

验收单位

安装位置

投运时间

报废时间

备注

适用于设备、设施的规划、采购、安装（建设）、调试、验收、使用、维护和报废全过程的管理。

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《设备设施管理制度》；2.适用范围：公司设备的档案的登记管理；3.要求：机动科负责设备的登记填报并保存；4.保存期限三年。

34

特种设备检验检测台账

编号

设备名称

规格型号

使用地点

检测周期

本次检测日期

下次检测日期

负责人

备注

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《设备设施管理制度》；2.适用范围：公司特种设备检验、检测的全过程管理；3.要求：机动科负责特种设备的登记填报并保存；4.保存期限三年。

35

设备异常情况报告记录表

部门（工段）：设备名称规格型号自编号

日期：

出现异常情况的时间

年

月

日

出现异常情况的部位

异常情况表述

异常情况原因分析

处理措施

可能出现的威胁

本部门领导意见

机动科意见

处理结果

备注

部门领导签字：

机动科签字：

36

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《设备异常情况报告制度》；2.适用范围：设备异常情况报告；3.要求：机动科负责收集并保存；4.保存期限三年。

37

设备维修记录

设备名称维修性质维修负责人维修参加人

大修

中修

时间小修

临时维修

维修

维修原因：

设备存在的缺陷：

维修情况

处理措施：

验收人签字

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《设备设施维护管理制度》；2.适用范围：公司各类设备检修情况；3.要求：由机动科统一发放，用完以旧换新，当班维修工填写；4机动科保存，保存期限一年。

38

需持证上岗人员清单

序号

人员

类别

培训日期

证件有效期

1 2 3 4 5 6 7 8

杨华峰万流龙肖红万行海张云红李永平龙艳华赵荣生

酿造煤矿安全检查

员叉车操作酿造安全检查员

电焊化学分析工农艺师

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《设备管理制度》；2.适用范围：公司特种设备的操作人员；3.要求：机动科每年进行登记，保存一份，报安全科一份；4.保存期限三年。

39

交记录

日期：

人

上班交接问题

夜班

人

本班记事

年月日

值班人员人

上班交接问题

人

本班记事

白班

值班人员人

上班交接问题

人

本班记事

中班

值班人员

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《作业过程管理制度》；2.适用范围：各岗位交记录；3.要求：交人员进行确认填写，用完以旧换新，由各单位到安全科领用；4、各单位保存，保存期限一年。

40

（

单位：

序号

品名

）月劳动防护用品发放表

年

数量

领用时间

月

本人签字

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《劳动防护用品管理制度》；2.适用范围：公司劳动保护用品的发放；3.要求：劳保发放人员填写保存；4.保存期限三年。

41

（

序号1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

姓名

性别

年）员工职业健康档案汇总表

出生年月

部门

岗位

专业工龄

体检日期

诊断单位

诊断情况

病情变化

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《职业健康管理制度》；2.适用范围：公司职业危害接触人员的体检管理；3.要求：医院每年三季度实施体检，体检结果进行登记，保存一份，报安全科一份；4.保存期限永久。

42

职业危害清单

职业危害所在单位、地点危害名称粉尘噪声与振动有毒有害气体人机功效高温与低温

辐射潮湿照度不良其他

有/无

采取的控制方法

效果

备注

编制：年月日审核：年月日

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《职业危害监测制度》；2.适用范围：公司职业危害地点的信息管理；3.要求：安全科填写；4.保存期限永久。

43

职业危害监测结果汇总表

单位：

危害因素

地点

国家标准

监测结果

结论

监测人

粉尘

噪声

振动

高温与低温

辐射

照度

人机工效危害心理因素危害

记录人：年月日

说明：1.支撑对象云南太阳魂酒业有限公司《职业危害监测制度》；2.适用范围：生产车间存在职业危害的作业场所监测结果汇总；3.要求：安全科进行检测汇总登记；4.保存期限三年。

44

2012年度安全生产费用项目使用情况统计表

（万元）

序号

项

目

本年度当期累计

当期发生

其

建安工程

设备费

中工器具

其他费用

费用来源

备注

1 2 3 4 5 6 7 8

列支安全费的项目个人安全防护用品、用具

机械设备安全防护消防设施和器材安全标志标牌

急救器材及药品安全教育培训

安全人员人工成本其他安全专项活动费用合

计列支其他费用的项目

1 1 1 自筹

3 3 3 自筹

1 10

1 10

1 10

自筹自筹

15 15 3 12 自筹

合总

计计

15

15

3

12

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《安全生产费用提取与投入管理制度》；2.适用范围：公司月安全费用项目统计报表；3.要求：财务科每月5日将上月安全费用项目情况进行统计汇总保存，于每季末前报主管领导一份；3.保存期限为五年。

工伤事故登记表

45

序号

姓名

性别年龄

工种单位

受伤时间

受伤程度及部位程度

受伤部位

受伤经过受过何种安全教育

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《工伤社会保险及保障管理制度》；2.适用范围：公司工伤事故的登记；3. 要求：安全科进行登记、保存；4.保存期限永久。

安全生产检查记录

检查形式：

46

年月日

检查部门

参加人员

受检部门

参加人员

检内查容

存在问题

整改意见

受检单位负责人备注：

安全部门负责人

记录员：

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《安全检查管理制度》；2.适用范围：公司各种形式的安全检查记录； 3. 要求：公司及各单位每次开展巡回检查、例行检查、专项检查和综合检查等检查后，要如实填写保存；4.保存期限三年。

47

纠正与预防措施落实记录表

存在的问题：

问题性质原因分析：

□一般□严重□重大

纠正与预防措施：

评价人：

纠正与预防落实情况：

年月日

责任单位：

责任人：落实效果检验：

完成期限：

年年

月月

日日

批准人：年月日

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《纠正和预防措施管理制度》；2.适用范围：公司安全生产管理中存在问题的整改；3.要求：需要纠正预防时安全科要及时填写；3.保存期限为三年。

48

紧急事件一览表

需要准备的应

急物资

序号事件名称易发生地点事件后果是否有急救箱

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《应急准备及响应制度》；2.适用范围：公司可能发生的紧急事件的管理；3.要求：每年登记更新一次并建档；3.保存期限为三年。

49

应急预案演练记录

演练内容演练方式

现场

模拟操作人员高空坠落事故

演练地点厂区时间2012-7-18

演练单位云南太阳魂酒业有限公司记录人李廷花

参加演练人员

项目部应急救援组织全体人员

演练内容检验救援组织反应速度、救援能力、协调配合、救援技能

上午9时30分项目部接到高空坠落事故报告，1名安装工人从上料

9

平台坠落地面，现场项目经理杨华峰立即启动安全应急救援预案，时35分安排3名救援队员携带担架、

急救药箱、氧气袋等器材进入演

练工地，由工地施工员谭双全简要介绍事故情况，经现场查看，坠落

演练过程概述

人员无明显外伤，头脑较清醒，但右小腿骨折。救援人员先对骨折处进行临时加固，然后把伤员抬上担架抬到安全位置，抬时注意避免两肩和两腿及脊椎受到移位，开出演练工地，去医院救治。

1、这次演练报告快，统一指挥，救援快，用较短的时间，争取较快救治。

演练总结（包括改进建议）

2、通过演练提高应急能力，对突发事故进行有效的处理。3、救援装备齐全，对救援行动起到积极作用

上午9时40分，由模拟120急救车载伤者

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《应急准备及响应制度》；2.适用范围：公司应急演练的管理；3.要求：应急预案演练时安全科记录保存；3.保存期限为三年。

50

应急预案清单

覆盖的岗位（关键场所、要害部位、重

大危险设施）

所有部门所有岗位环保部门项目部所有部门环保部门项目部

序号1 2 3 4 5 6 7

应急预案名称消防应急预案安全生产应急预案环境应急预案事故救援应急预案地震应急预案防汛应急预案突发事件应急预案

备注

编制：日期

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《应急准备与响应制度》；2.适用范围：公司应急预案的登记管理；3.要求：安全科每年登记更新一次并存档；3.保存期限为三年。

51

应急救援设备、设施清单

序号1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

设备、设施名称

汽车担架小药箱登高作业车应急照明灯发电机救生绳工作手套（绝缘）

水鞋干粉灭火器

扶梯喊话喇叭

工作服（春夏、秋冬各

2套）防毒面具

帽子

数量2 1 1 1 3 1 100M 5 60 20 2 2 160 2 100

完好程度完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好

保管人高林勇仓库仓库仓库仓库仓库仓库仓库仓库仓库仓库仓库仓库仓库仓库

编制：李廷花日期：2012年5月18日

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《应急准备与响应制度》；2.适用范围：公司应急设备设施的管理；3.要求：安全科每年登记更新一次并建档保存；3.保存期限为三年。

52

事故、事件记录表

序号

时间

地点

事故、事件基本情况

责任人

损失情况

处理结果

改进跟踪

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《事故、事件报告制度》；2.适用范围：事故、事件的登记管理；3.要求：应按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定的程序和时间要求报告事故，安全科负责收集存档，3.保存期限三年。

53

事故、事件调查分析报告

事故、事件

名称

事故、事件发生经过：

发生时间

发生地点

调查人：现场证据：

日期：讲述人：日期：

调查人：

事故发生原因分析：

日期：

参加分析人员：采取的纠正措施：

日期：

批准人：日期：纠正措施实施效果验证：

实施人; 日期：

验证人：

对责任人的处理结果：

日期：

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《事故、事件调查分析处理制度》；2.适用范围：事故、事件的调查、分析、处理等管理；3.要求：安全科组织有关人员按照“四不放过”的原则对事故、事件进行调查、分析与处理；3.保存期限三年。

安全生产事故统计月报表

填表单位名称（盖章）：

序号

事故发生时间（年月日时

分）

事故发生地点

事故单位名称

事故概况

事故原因

报出日期：

事故类别

死亡人数（含失踪）

年

重伤人数

月日

轻伤人数

直接经济损失万元

备注

备注：

（1）表中“事故类别”按以下分类填写

1、物体打击 2、车辆伤害 3、机械伤害 4、起重伤害 5、

触电 6、淹溺 7、高处坠落 8、坍塌 9、其它。

（2）交通运输企业在生产经营活动中发生的交通事故，列企业生产安全事故。单位负责人（签字）：联系电话：填表人（签字）：联系电话：

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《事故、事件统计分析管理制度》；2.适用范围：安全生产事故统计月报表；3.要求：安全科每月月底统计填写，保存一份；3.保存期限三年。

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绩效监测与测量结果记录表

序号1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

监测与测量项目名

称安全、健康目标各项安全、健康检查完成率设备定期检查

完成率

个人防护用品的依

从程度职业危害监测情况事件、事故调查

完成率

纠正与预防行动完成率及其效果效率安全、健康有关数据统计、分析情况现场安全、健康许可依从情况任务分析及任务观察的执行情况安全、健康委员会会

议情况变化管理回顾情况

培训情况法律法规依从程度持续改进标准化系统效力的情况安全、健康投入

情况

监测与测量人监测测量时间监测与测量结果

改进要求改进跟踪

说明：1.支撑对象：云南太阳魂酒业有限公司《安全绩效考核管理制度》；2.适用范围：安全标准化系统运行的监测；3.要求：机动科要对设备的检验检测、检查情况是否按计划实施进行监测；财务科要对安全、健康投入情况是否按计划实施进行监测；各单位要对现场安全许可的依从情况、任务分析及任务观察的执行情况进行监测，其他项由安全科监测。每月26日报安全科，安全科汇总后报安委会；3.保存期限三年。

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