前置胎盘的护理查房
时间：2017-3-19 地点：胎心监护室
主持人：许亚平
查房主题：前置胎盘护理教学查房
参加人员：西院妇产科门诊全体护士
果佳：今天我们进行护理查房，内容为：前置胎盘的治疗和护理。前置胎盘属于产科出血，是产科常见的严重并发症，直到目前为止是孕产妇死亡的前三位原因之一，我们妇产科要引起高度重视，下面请护士许亚平主持。
请张炜来说说定义是什么？
李彤：前置胎盘是妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，它是妊娠晚期的严重并发症，也是妊娠晚期出血最常见的原因。
许亚平：那么它的病因是什么呢？请韩翠娥谈谈。
韩翠娥; 前置胎盘病因目前尚不清楚，高龄产妇（>35岁），经产妇及多产妇，吸烟或吸毒品妇女为高危人群。其病因可能与以下因素有关。
1. 子宫内膜病变或损伤 多次刮宫，分娩，子宫手术史等是前置胎盘的高危因素，因为上
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述情况可能损伤子宫内膜，引起子宫内膜炎或萎缩性病变。当再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘供血不足，刺激胎盘面积增大延伸至子宫下段或宫颈内口。据统计，发生前置胎盘的孕妇85%—95%为经产妇。
2. 胎盘面积过大 双胎妊娠时，较单胎胎盘大。双胎妊娠前置胎盘的发生率较单胎妊娠高15倍。
3. 胎盘异常 如胎盘位置正常而副胎盘位于子宫下段接近宫颈内口，膜状胎盘大而薄，可扩展到子宫下段。
4. 受精卵滋养层发育迟缓 受精卵到达宫腔后，滋养层尚未发育到可以着床的阶段，继续向下游走到达子宫下段，并在此着床发育成前置胎盘。
许亚平：前置胎盘的分类哪些?
李晓燕： 根据胎盘下缘于宫颈内口的关系可分为3类
1. 完全性前置胎盘：又称中央型前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口。
2. 部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。
3. 边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘到达宫颈内口未覆盖宫颈内口。
许亚平：前置胎盘的临床表现主要有什么？
闫妍： 前置胎盘的临床表现主要包括两个方面。
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其一，症状 它的典型症状是妊娠晚期或临产时发生无诱因，无痛性，反复阴道流血。妊娠晚期或临产后，子宫下段逐渐伸展，而附着于此处的胎盘前置部分不能相应的伸展而与其附着处剥离，血窦破裂出血，初次出血一般不多，也有个别初次即发生致命大出血而导致休克。随着妊娠月份的增加，子宫下段不断伸展，出血常反复发生，出血量也越来越多，而阴道流血发生的迟早，反复次数，出血量多少与其类型有关，完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，边缘性前置胎盘出血多发生于晚期或临产后，出血量较少，部分性前置胎盘介于两者之间。
其二，体征 患者的一般情况与出血量有关，大量出血面色苍白，脉搏快弱，血压下降。腹部检查：子宫软，无压痛，大小与妊娠月份相符，因先露高浮，易发生胎位异常，反复出血或出血量过多，使胎儿宫内缺氧，严重胎死宫内。有时在耻骨联合上方可听到胎盘杂音，临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。
许亚平：前置胎盘诊断和鉴别？
李彤:前置胎盘的诊断和鉴别诊断。1.对有多次刮宫，分娩史，手术史或高龄于孕妇，双胎等病史，结合上述临床症状和体征，可对前置胎盘的类型作出初步判断。2.B超检查可作出明确诊断。B超诊断前置胎盘必须注意妊娠周数，只有到达妊娠满28周才可诊断为前置胎盘。3.产后检查胎盘胎膜，若胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm，则为前置胎盘。
鉴别诊断 临床主要同轻型胎盘早剥相鉴别。根据临床症状，体征，B超，以及分娩后检查胎盘胎膜可鉴别。胎盘早剥一般有外伤史，有腹部疼痛，而前置胎盘阴道流血是无诱因，无痛性的，一般不难鉴别。
许亚平:前置胎盘对母儿的影响有哪些？
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张岩:前置胎盘对母儿有以下四个方面的影响。1.产后出血：子宫下段肌组织菲薄，收缩力差，附着于此处的胎盘未完全剥离，不能有效地收缩压迫血窦而止血。2.植入性胎盘：子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛穿透蜕膜侵入子宫肌层形成植入性胎盘，使胎盘剥离不全而发生产后出血。3.产褥感染：胎盘的剥离接近宫颈外口，细菌容易逆行感染。4.早产儿及围生儿死亡率高：前置胎盘出血可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡，为挽救孕妇或胎儿生命而终止妊娠。早产率增加，早产儿生活能力低下。
许亚平：前置胎盘的治疗有哪些？
韩翠娥： 前置胎盘的处理原则是抑制宫缩，止血，纠正贫血和预防感染。根据阴道流血量，有无休克，妊娠周数，产次，胎位，胎儿是否存活，是否临产及前置胎盘类型等做出决定。
1. 期待疗法 应在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。适用于妊娠<34W，胎儿体重<2000g，胎儿存活，阴道流血量不多，一般情况良好的孕妇。诊断为前置胎盘并有阴道流血的孕妇应强调住院治疗，患者应采取左侧卧位，绝对卧床休息，止血后方可轻微活动，定时间断吸氧3次每日，每次1小时，提高胎儿血氧供应，保持心态平衡，密切观察阴道流血量，禁止阴道检查及肛查，监护胎儿宫内情况，纠正孕妇贫血状况，维持正常血容量，在期待治疗过程中应用宫缩抑制剂，估计孕妇近日需终止妊娠者，若胎龄<34 周，应促胎肺成熟，有利于减少产后新生儿呼吸窘迫综合症的发生。妊娠35周后，子宫生理性收缩频率增加，出血率随之上升，期待治疗至36周，各项指标均说明胎儿已成熟，可适时终止妊娠。
2. 终止妊娠 终止妊娠指征：孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠。胎龄达36W以上，胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟；胎龄未达36W，出现胎儿窘迫征象。
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1、 剖宫产：剖宫产可在短时间内娩出胎儿，迅速结束分娩，对母儿相对安全。术前积极纠正贫血，预防感染，备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。
2、 阴道分娩：边缘性前置胎盘，枕先露，阴道流血不多，估计在短时间内结束分娩者可予试产。人工破膜后，胎头下降，压迫胎盘前置部位而止血，可促进子宫收缩加快产程。若破膜后胎先露下降不理想，仍有出血或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。
许亚平：以上是韩翠娥谈的前置胎盘的处理，在期待疗法的过程中，一定要严密观察患者阴道流血和胎心音的变化情况。下面请张炜谈谈前置胎盘的护理措施。
张炜： 前置胎盘在产前一定要绝对卧床休息，取左侧卧位，禁止肛查，慎做阴道检查，严密观察出血量及胎心音，保持外阴清洁，预防感染。产后护理：1.补充血容量，纠正贫血，输血，输液治疗，大量输库血应注意不良反应。2.严密监测生命体征，记出入量，观察切口敷料，病人全身情况。3.严密观察与感染有关的症状及体征。4.保证腹腔引流管通畅及导尿管的通畅，注意观察量，性质及颜色，每日要更换引流袋。5.鼓励患者勤翻身，术后6小时后可取半卧位，注意皮肤的护理。6.抗生素的应用，观察用药疗效。7.肛门排气后鼓励病人进高蛋白，高维生素，高铁饮食，增强机体抵抗力，促进恢复防便秘。8.做好心理护理，缓解恐惧及焦虑的心理。
许亚平：请韩翠娥来说说前置胎盘健康指导及预防
韩翠娥：1．避免多产，多次刮宫，引产或宫内感染，减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生
2．孕妇应戒烟，戒毒，避免被动吸烟。
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3．加强孕妇管理，强调适时，必要的产前检查及正确的孕期指导，做到早期诊断，正确处理。
许亚平：上面大家讲得很好很全面，通过今天的学习，我们对前置胎盘有更好的认知和了解。我们在观察产科出血时，来势凶猛的阴道流血固然危险，但小量持续不止的流血潜在性危险更大，不容忽视，希望通过今天的查房，对今后护理此类病人有更好的指导作用。
妇产科门诊
2017.3.19
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