分项工程名称： 工程部位： 所属建设项目：
所属分部工程名称： 所属单位工程： 施工单位： 分项工程编号：
基 本要 求项次实 测 项 目 □1.止水带与衬砌端头模板正交。检 查 项 目规定值或允许偏差实 测 值 或 实 测 偏 差 值123456710平均值、代表值质量评定合格率(%)合格判定1纵向偏离（mm）±502偏离衬砌中线（mm）≤303△固定点间距（mm）±50外观质量 □1.止水带无松脱、扭曲。 □2.止水带连接缝无裂口、脱胶。质量保证资料工程质量等级评定 检验负责人： 检测： 记录： 复核： 年 月 日
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