文／潘永惠（哈尔滨医科大学附属第一医院） 眩晕是神经科最常见的临床症状之一。据国外报道，眩晕占门诊常见症状的第２位或第３位， ５０％～６０％的老年人有眩晕症状，该症状占老年门诊的８１％～９１％。然而谈到眩晕诊治的现状， 国外有学者称，不仅患者晕，医生自己也“晕”。 数十年来，随着人们对头晕／眩晕相关疾病认识的加深，我国专家学者也陆续推出了相应的 诊治共识。１９８８年， 《椎基底动脉功能供血不足诊断标准》首次公布，而目前这一概念已经到了 摒弃的时候；至２０１０年，我国专家￣＇Ｊ２７《眩晕诊治专家共识》，对眩晕的临床诊治起到了一定 帮助。 《眩晕诊治专家共识》指出，目前我国教科书中并未介绍最常见的眩晕疾病一一良性阵发性 位置性眩晕，而脑供血不足、颈性眩晕等诊断泛滥，临床治疗中过分依赖药物治疗，未重视复位 治疗、前庭康复治疗和精神心理治疗，这是我国眩晕诊治工作中现存的一些问题。为了进一步加 强眩晕诊治的基本功，在此介绍一些眩晕诊治中的要点。 健康管理２０Ｉ７．（）８ ９３ 【Ｌ健康Ｊ 墓 问哥 约药 诊断的前提——症状判定 临床医师首先应当明确眩晕相关概念。在症状学描 述中，相关名词包括： ●眩晕（ｖｅｒｔｉｇｏ）一一特异性症状，感觉环境在旋转， 各方向皆有，头活动后加重； ● 失 衡（ｄｉ ＳｅｑｕｉＩｉｂ ｒｉｕｍ／ｉｍｂａｌａｎｃｅ／ 在采集眩晕患者的病史时，需要注意以下要点： ●症状特点； ●儿科症状； ●神经系统症状； ●系统疾病和精神状态。 具体而言，问诊时可以采用下述的“八问”方法： ●１．性质：眩晕？还是头晕？或不平衡？ ｕｎｓｔｅａｄｉｎｅｓｓ）一一不稳或不安全感，无旋转、站立和行 走困难； ●２．持续时间：秒？分钟？小时？天？ ●３．诱发因素：体位改变？压力改变？ ●头重脚轻或头昏（１ｉｇｈｔｈｅａｄｅｄｎｅｓｓ）一一头或环境 有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感； ●晕厥前（ｐｒｅ—ｓｙｎｃｏｐｅ／ｎｅａｒｆａｉｎｔ）一过性、马 ●４．发作次数：首次或反复发作？ ●５．伴随症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？ 上要失去知觉、晕倒的感觉。 相关名词的概念性症状描述和临床意义可参考下表。 头昏．头晕．弦墨概念性症状描述 ●６．既往史：耳部疾病、高血压、糖尿病等；其他 病史：偏头痛病史、感染史、服药史等： ●７．有无精神疾病家族史、发作史？现阶段精神状 态？ ●８．有无脑血管及脑部疾病家族史、发作史？ 眩晕病程的演变过程同样十分重要，症状的持续时 间和发作次数有助于鉴别眩晕的病因。 持续时间 ●持续数秒一一良性阵发性位置性眩晕（ＢＰＰＶ）、 外淋巴瘘、上半规管裂（ｓＳｃＤ）； 不过研究显示，患者对症状性质的描述并不准确。 ～●持续数分钟一一后循环缺血（ＰＣＩ）（ＴＩＡ） ●持续数十分钟至数小时一一梅尼埃病（ＭＤ） ●持续数天至数周一一前庭神经元炎（ＶＮ）、迷 项研究入选了２个医院的急诊患者８７２例，主诉头晕、 头重脚轻或不稳，４４％的患者因此而来急诊，经过问卷 分析后发现，６２％的患者选择了１种以上的头晕类型， ５４％患者的回答与就诊时的描述不一致，５２％患者６分 钟内的前后回答不一致。因此，患者对头晕性质的描述 不清、不一致、不可靠，需要临床医生仔细鉴别。 路炎、ＰＣＩ（梗死）、后循环出血、多发性硬化、突聋 ●持续时间可变（数秒至数天）一一偏头痛性头晕 ●持续性一一头昏（非眩晕） 发作次数 诊断的关键——仔细问诊 在眩晕的诊断中，病史远比辅助检查重要。临床医 生在询问病史时，需要遵循结构性问询的方法，适当引 导患者，对眩晕和头晕的病因进行鉴别。相当多的眩晕 都不是很紧急的情况，医生应当充分问询。 ●反复发作一一ＢＰＰＶ、前庭阵发症（ＶＰ）、ＭＤ、 前庭性偏头痛（ＶＭ） ●首次发作（呈持续性）一一ＶＮ、ＰＣＩ 体格检查是眩晕诊断的其次。一些查体的方法同样 有助于明确病因，包括： ●Ｄｉｘ—Ｈａｌｌｐｉｋｅ／Ｒｏｌｌ ｔｅｓｔ诱发试验 ９４健康管理２０１７．０８ ●甩头试验 不稳和非旋转性的头晕，更有些患者只诉说头晕或者头 昏，而无眩晕；不少患者位置性眩晕换届后可保留长期 头晕感； ●椎基底动脉系统ＴＩＡ或梗死患者可以有眩晕，也 可以仅是无旋转感的头晕（孤立性眩晕／头晕）； ●摇头试验 ●星迹步态试验或原地踏步试验 ●Ｒｏｍｂｅｒｇ／Ｔａｎｄｅｍ Ｒｏｍｂｅｒｇ试验 ●Ｗｅｂｅｒ／Ｒｉｎｎｅ试验 ●过度换气试验（３０秒、３分钟） ●神经系统体检 ●前庭神经元炎急性期为眩晕，恢复期为头晕、失 衡和头重脚轻。 ２０１５年，前庭疾病国际分类系统提出四层框架结构 诊断的保证——了解病因 临床医生必须了解哪些疾病是最常见的眩晕病因， 哪些疾病是非特异性头晕的最主要病因，才能在繁忙的 诊断步骤，详见下图。 临床工作中保持清晰的诊断思路和方向，迅速识别和诊 断疾病，避免因不能区分常见病和少见病而导致误诊、 诊断延误及过度检查。我国因缺乏规范化的全科医生和 多学科联合的门诊，导致患者长期被误诊。 １．．．．．． ．．．． ．．．．．＿＿Ｊ 头晕和眩晕的主要原因 ●眩晕：通常是由前庭系统功能异常所引起，前庭 周围性病变多见，最常见的原因是良性阵发性位置性眩 晕，其次是梅尼埃病和前庭神经元炎，前庭中枢性病因 则包括偏头痛相关性眩晕、椎基底动脉系统缺血、肿瘤、 脱髓鞘等。 ●失衡：由神经系统病变引起，如视觉障碍、深感 觉障碍、小脑病变、共济失调等。 ●晕厥 多由心血管系统引起，包括低血压、贫血、 对于急性、发作性、慢性前庭综合征的鉴别，可参 考下表。 头昏．头晕，眩晕概念性症状描述 低血容量、低血糖、严重心律失常等。 ●头重脚轻：非眩晕性头晕症状最难描述和界定， 与多种精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、躯体化障碍等）、 内科疾病和药物有关。 需要注意，症状与疾病并非一一对称，同一症状可 能有不同的病因，虽然眩晕多半是累及前庭系统，但精 神障碍患者也可以有典型的眩晕表现。因此，绝不能简 单地认为不同症状就是不同系统的疾病。例如： ●前庭性偏头痛患者可以同时有眩晕、不稳和非旋 转性的头晕： ●ＢＰＰＶ可以只是眩晕，或者是同时有头晕或头痛、 在所有头晕患者中，眩晕约占半数，其中前庭周围 健康管理２０Ｉ７．０８ ９５ 健康 勺毽盛 嘲 性眩晕明显多于中枢性眩晕，前者为后者的４～５倍。 在前庭周围性病变中，最主要的病变是ＢＰＰＶ（约占 Ｉ／２）、前庭神经元炎和梅尼埃病。前庭中枢性眩晕的 疾痛名称常见眩晕疾病的诊断方法和标准 概念性描述 病因种类多但相对少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱 髓鞘、神经退行性疾病等，要注意除了偏头痛外，前庭 中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很 少仅以眩晕或头晕为唯一表现。常见眩晕疾病的诊断方 法和标准可参考下表。 卒中作为一种严重的急性疾病，表现为眩晕症状的 譬 Ｂ（ＰＰ Ｖ ） ＿ＨａＩ“煳田Ｉｐ…ＺＫｅ麴滚诱发试验 教晒仅ｍ艇 发病的１～２周感冒史；好发青壮年：单侧 急性起病 前庭功能麻痹（甩头试验） 前庭神经元炎 （ＶＮ） 下歹！ 须： Ａ）急性眩晕，自发性，运动加重，可有眼震 Ｂ）无耳蜗症状 ｃ）无种经系统症状 必须有： Ａ）发怍性舷晕欲，持续２Ｏ分钟一数小时 卒中患者是临床医生最应当关注的。一项研究纳入了 １６６６例以眩晕、头晕、不稳起病而就诊于急诊的患者， 其中３．２％的患者被诊断为卒中／ＴＩＡ；而在１２９７例表 梅尼埃病（ＭＤ） 必须下列至少１项： Ｂ）听力减退．波动性 Ｃ）耳鸣 Ｄ）耳闷 现为单纯头晕、眩晕、不稳的患者中，仅０．７％的患者 被诊断为卒中／ＴＩＡ，以眩晕类症状为主的卒中／ＴＩＡ患 者中，仅１７％位单纯性。因此，单纯性头晕、眩晕患者， 卒中的可能性小。 前庭性偏头痛 （ＶＭ） Ａ）中度以ｔ发作性舯庭症状 Ｂ）至少 光、畏声、划ｂ： ｃ）符合诊断标准的偏头痛 Ｄ）排除其他情况 至少ｓ次符合下列条件的发作： Ａ）持 嚏螬 ｒ分．无治疗自行缓解： 如头痛、畏 加拿大著名医生、被称为“现代医学之父”的 Ｗｉｌｌｉａｍ Ｏｓｌｅｒ医生有一句话，与大家共勉：“假如你认 真听病人，他们会告诉你诊断。” 前庭阵发症 （ＶＰ） Ｂ）眩晕砷争窟日寸司凛辩 Ｉ伽发作 ｃ）发作有１或多个特征：无其他症状．站立难，步态 异常．—侧耳鸣．—侧耳聋．—侯蟾［闷： Ｄ）下列支持表现：Ｍｍ．￣Ｉｎ管压迫，眼震电图见过 大换气诱发眼震．前庭功能逐渐衰退．抗痈药有效： Ｅ）不归因其他情况 ９６健康管理２０１７．０８
