2019常州市市本级生育保险宣传提纲

（2019年1月）

一、职工生育保险管理

1.哪些单位和人员应当参加生育保险？

《江苏省职工生育保险规定》明确规定，统筹区域内的机关、企业、事业单位、社会组织以及有雇工的个体工商户及其职工（含个体工商户招用的雇工）应当参加生育保险。这里所指职工包括男职工和女职工。

2. 生育保险如何参保？

职工参加生育保险缴费手续随同其他社会保险一并进行。由用人单位按照我市人力资源社会保障部门每年公布的社会保险缴费基数有关规定，按0.8%的费率缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。

3. 哪些人员可以享受生育保险待遇？ 用人单位已经按规定正常缴纳生育保险费，且下述人员符合计划生育规定时，可按规定享受生育保险待遇：

（一）用人单位在职职工； （二）职工未就业配偶；

（三）本次失业前已在用人单位参加生育保险，目前处于领取失业保险金期间的的失业女职工。

职工或者职工未就业配偶分娩、流产、引产或者实施计划生育手术时，用人单位为其连续缴费不足10个月的，职工生育医疗费用或者职工未就业配偶生育的医疗费用由生育保险基金支付；职工的生育津贴和一次性营养补助，在用人单位连续缴费满10个月后，由生育保险基金支付。

职工未就业配偶参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的，应按照城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和农村孕产妇住院分娩补助享受相关医疗待遇，生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。

4. 生育保险如有欠费情况还能享受待遇吗？ 用人单位参加生育保险后如欠缴保险费的，如在欠费之月起3个月内按规定补缴费用的，补缴后生育保险基金可按规定支付欠费期间参保人员已发生的相关费用；

欠费超过3个月仍未补缴费用的，参保人员相关生育保险待遇均由用人单位承担，用人单位应按规定补缴费用，但欠费期间参保人员已发生的相关费用生育保险基金不予支付。

二、职工生育保险待遇

1. 生育保险待遇具体包括哪些项目？

生育保险待遇包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用、产假或休假期间的生育津贴（以下简称“生育津贴”）和一次性营养补助费。

2.不同类别的人员享受的生育保险待遇有何不同？

（一）参保在职女职工：可享受生育的医疗费用、计划生育的医疗费用、生育津贴和一次性营养补助费；

（二）参保在职男职工：可享受计划生育的医疗费用和生育津贴；

（三）职工未就业配偶：可按照“参保在职女职工”标准的一半，享受生育的医疗费用待遇；

（四）失业女职工：可享受生育的医疗费用和一次性营养补助费待遇。

3.特殊人群的待遇如何保障？

（一）参加职工医保的灵活就业人员发生生育的医疗费用前12个月处于连续参保状态，且符合国家计划生育规定的，纳入职工基本医疗保险基金支付范围，支付标准参照生育保险参保职工的待遇标准执行。

（二）享受职工基本医疗保险待遇的退休人员，因生育所发生的符合职工生育保险规定生育的医疗费用，且符合国家计划生育规定的，纳入职工基本医疗保险基金支付范围，支付标准参照生育保险参保职工的待遇标准执行。

4. 生育的医疗费用待遇具体有哪些？标准如何？

生育的医疗费待遇按照人员类别不同，享受标准见下表： 人员 失业男职工 在职女职工 女职未就业待遇 工 配偶 产前检查 1000元 一、二级符合规定的费用基金全住院分娩期医疗机构 额承担 享受标准女职工间的费用 三级医疗符合规定的费用4200元以内，基金全额承担，以同在标准 机构 上部分基金承担90% 职女减半 职工 生育流引产 符合规定的费用基金全额承担（异地：在定额范围内按实报销） 住院分娩期间的费用包括：分娩住院的医疗费用及分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合并症的医疗费用

5.计划生育的医疗费用补偿范围、补偿标准是如何规定的？ 参保人群 手术类型 计划生育的医疗费 备注 放臵宫内节育器 取出宫内节育器 符合规定的因实施计划生在职女职工 人工流产或引产 计划生育医育手术引起的并发症的医疗输卵管结扎 疗费用，按实结算（异地：费用，在手术和复通(输卵管) 在定额范围住院期间，由生育保险基金按在职男职工 输精管结扎 内按实报销） 规定支付。 复通（输精管） 职工未就业配偶、退休、失业人员按照国家和省计划生育法律、法规规定，免费享受国家规定基本项目的计划生育技术服务，基本医疗保险基金、生育保险基金不支付其计划生育手术的医疗费用。

6. 生育津贴补偿范围如何？标准如何？

生育津贴是职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。生育津贴按照职工产假或者休假天数计发，计发标准为职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资除以30，乘以相对应的休假天数。

具体见下表： 类别 享受标准 正常生育 128天 生育 剖宫产 增加15天 多胞胎 每多生育一个增加15天 2个月以下流产 20天 流、引产 2-3个月流产 30天 3-7个月流产、引产 42天 7个月引产 98天 输卵管结扎（复通） 21天 输精管结扎 7天 输精管复通 14天 放臵或取出宫内节育器 2天 符合国家和省规定享受护理假的 15天 7. 一次性营养补助费补偿范围、补偿标准是如何规定的？ 职工生育或者妊娠满7个月引产的，发给一次性营养补助，标准为全市上年度城镇非私营单位从业人员年平均工资的2%。

三、职工生育保险经办

1. 生育保险待遇如何兑现？

主要通过刷社保卡结算和零星报销的方式兑现生育保险待遇。根据下列详细情况，明确需要到社保中心办理的，由所在用人单位经办人员填写《常州市市本级职工生育人员花名册》或《常州市市本级职工计划生育人员花名册》，并按要求携带相应材料到市政务服务中心1号楼一楼B区办理。

本地相关待遇经办流程及待遇申报材料 待遇人员 医疗费 中心报销携带材料 类别 类别 结算 专项材料 基本材料 女职工 —— 《就业创业证》或失业保险待遇失业女医院刷核定表（异地领取失业金的需载职工 卡结算 明领取失业金时间段）、失业女职工本人及代办人员身份证、本出生医学证人银联借记卡 明、医疗费用住院男职工配偶《就业创业证》或男、出院记分娩 职工所在单位及其配偶所在村录、《常州市男职工（居）委会出具的男职工配偶未生育服务联未就业不刷卡 就业证明、男职工配偶户籍所在系单》 配偶 地社保经办机构或者新型农村合作医疗经办机构出具的参保（合）情况证明、男职工本人社保卡、医疗费用分类汇总清单 女职工 —— 《就业创业证》或失业保险待遇失业女医院刷核定表（异地领取失业金的需载职工 卡结算 明领取失业金时间段）、失业女职工本人及代办人员身份证、本门诊病历、出生育人银联借记卡 院记录（住院流引男职工配偶《就业创业证》或男提供）、医疗产 职工所在单位及其配偶所在村费用、男职工（居）委会出具的男职工配偶未《常州市生未就业不刷卡 就业证明、男职工配偶户籍所在育服务联系配偶 地社保经办机构或者新型农村单》 合作医疗经办机构出具的参保（合）情况证明、男职工本人社保卡、医疗费用分类汇总清单 计划生育手术 医院刷医疗费用、门诊病历、出院记录（住院卡结算 提供） 男职工护理假 —— 《出生医学证明》、《常州市生育服务联系单》 友情提醒：参保职工须在常州市（含武进、金坛、溧阳）卫计部门申办《常州市生育服务联系单》

。

2. 参保职工如何办理生育转院手续？

参保人员因病情确需市内转诊转院的，须经转出定点医疗机构办理相关审批手续，并向医保经办机构登记备案，且转入医疗机构必须为定点医疗机构。在转出定点医疗机构已发生费用个人现金垫付后，由参保单位凭《常州市生育保险转院申请单》及相关资料到社保中心按规定一并报销生育医疗费和待遇。在转入医院发生的生育医疗费用参保人员直接刷卡结算。

参保人员因病情需要转往市外，经我市有市外转院权限的定点医疗机构办理相关审批手续，并向医保经办机构登记备案后，方可转往外地就医。在转出、转入定点医疗机构发生的医疗费用个人现金垫付后，由参保单位凭《常州市生育保险转院申请单》及相关资料到社保中心按规定一并报销生育医疗费和待遇。

3. 生育保险的药品和诊疗目录是如何规定的？ 生育保险用药范围按照国家和省的基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录执行。诊疗项目及医疗服务设施范围按照《省人力资源和社会保障厅关于印发江苏省生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（试行）的通知》（苏人社发„2014‟237号）要求，在基本医疗保险的基础上，根据生育医疗的特点，将其中和生育相关的、目前分类为丙类的部分项目纳入生育保险基金支付范围。

对乙类药品和项目，生育保险基金支付时，个人自付比例均定为0。

异地相关待遇经办流程及待遇申报材料 待遇人员 中心报销携带材料 类别 类别 专项材料 基本材料 女职工 用人单位出具职工异地生育的证明 本人社保卡、出院记录、出生医学证明、住院《就业创业证》或失业保险待遇核分娩 失业女定表（异地领取失业金的需载明领医疗费用、医疗职工 取失业金时间段）、失业女职工本费用分类汇总清单、人及代办人员身份证、本人银联《常州市生育服务借记卡 联系单》 男职工配偶《就业创业证》或男职工所在单位及其配偶所在村（居）出院记录、出生医住院男职工委会出具的男职工配偶未就业证学证明、医疗费用明、男职工配偶户籍所在地社保经、医疗费用分分娩 未就业配偶 办机构或者新型农村合作医疗经类汇总清单、《常办机构出具的参保（合）情况证明、州市生育服务联系用人单位出具职工配偶异地生育单》 的证明、男职工本人社保卡 女职工 用人单位出具职工异地生育流引产的证明 《就业创业证》或失业保险待遇核失业女定表（异地领取失业金的需载明领职工 取失业金时间段）、失业女职工本本人社保卡、门诊病历、出院记录（住生育人及代办人员身份证、本人银联流引借记卡 院提供）、医疗费产 男职工配偶《就业创业证》或男用、医疗费用职工所在单位及其配偶所在村分类汇总清单、《常男职工（居）委会出具的男职工配偶未州市生育服务联系未就业就业证明、男职工配偶户籍所在单》 配偶 地社保经办机构或者新型农村合作医疗经办机构出具的参保（合）情况证明、男职工本人社保卡 本人社保卡、医疗费用、门诊病历、出院记录（住计划生育手术 院提供）、医疗费用分类汇总清单、用人单位出具职工异地计划生育的证明 男职工护理假 《出生医学证明》、《常州市生育服务联系单》 友情提醒：参保职工须在常州市（含武进、金坛、溧阳）卫计部门申办《常州市生育服务联系单》。

4. 市本级生育保险定点医疗机构有哪些？

目前已确定的市本级生育保险定点医疗机构包括常州市第一人民医院在内的共有57家，具体定点医疗机构名称及今后新增生育保险定点医疗机构可通过登录“市人力资源和社会保障局”公共网站（rsj.changzhou.gov.cn）查询。

5. 市本级生育保险待遇是否可以网上办理？

可以。申报主体：正常连续参加常州市市本级生育保险的参保单位。

申报流程：每月20日之前，参保单位可登陆市人力资源和社会保障局网站(rsj.changzhou.gov.cn)，点击“网上自助服务大厅”。普通用户输入单位社保代码和密码，CA用户须使用数字证书登录。登录成功后，在生育待遇申报模块进行单位人员上月生育及计划生育信息申报。每月21日至25日，市社保中心对单位申报人员信息进行确认，每月30日前将单位生育保险金结算费用进行支付。

本资料主要针对生育保险知识普及教育，内容仅供参考，更新及解释以经办窗口文件为准。

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