冠心病病历

病例特点：

1.患者老年女性，慢性病程，急性起病。

2.既往有“高血压”15年，不规律服用“施慧达”，血压最高160/100mmHg；有“冠心病”8年，不规律服用“欣康、立普妥、阿司匹林肠溶片”；有“腔梗”2年。

3.1年前无明显诱因反复出现胸骨后憋闷不适，范围约手掌大小，未向他出放射，伴气短，无恶心、出汗，持续约数分钟，经休息后自行缓解，未予重视。次后上述症状反复出现，曾在中心医院诊断“冠心病”，给予“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、单异山梨酯缓释片”等药物治疗，症状控制良好，3天前上述症状加重，伴乏力，自服上述药物无缓解，今为治疗遂来我院，门诊以“腔梗、高血压”收住。

4.查体：体温：36.5℃，脉搏：91次/分，呼吸：20次/分，血压：150/90mmHg。神志清，精神差，语言较流利，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，心界左大，心率91次/分，律齐，第二心音亢进，二尖瓣区可闻及收缩期杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。神经系统查体：神志清，言语较含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在，伸舌居中，口角歪斜，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，双侧Babinski征（-）。

5.辅助检查：心电图：窦性心动过缓、左室高电压、T波改变；随机血糖5.0mmol/L

初步诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心功能Ⅱ级2.腔隙性脑梗死3.高血压病

诊断依据：

1.患者老年女性，慢性病程，急性起病。

2.既往有“高血压”15年，不规律服用“施慧达”，血压最高160/100mmHg；有“冠心病”8年，不规律服用“欣康、立普妥、阿司匹林肠溶片”；有“腔梗”2年。

3.发作性胸闷、气短1年，加重伴乏力3天。

4.查体：体温：36.5℃，脉搏：91次/分，呼吸：20次/分，血压：150/90mmHg。神志清，精神差，语言较流利，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，心界左大，心率91次/分，律齐，第二心音亢进，二尖瓣区可闻及收缩期杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。神经系统查体：神志清，言语较含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在，伸舌居中，口角歪斜，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，双侧Babinski征（-）。

5.辅助检查：心电图：窦性心动过缓、左室高电压、T波改变；随机血糖5.0mmol/L

鉴别诊断：

1.脑出血：多表现为剧烈头痛及喷射性呕吐，头颅CT可鉴别。

2.颈椎病：多表现为颈部不适，头晕头痛与颈部转动有关，颈椎片有异常表现。

治疗计划：

1.Ⅱ级护理

2.低盐低脂饮食，注意休息，适当锻炼，加强陪护。

3.完善相关检查，给予稳定斑块、扩冠、改善循环、控制血压、抗血小板聚集及活血化瘀等对症治疗。

患者诉胸闷、气短及伴乏力稍缓解,查体：血压：140/80mmHg。体温：36.5℃，脉搏：91次/分，呼吸：20次/分，血压：150/90mmHg。神志清，精神差，语言较流利，口角歪斜，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，心界左大，心率91次/分，律齐，第二心音亢进，二尖瓣区可闻及收缩期杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。化验回报：血常规：白细胞4.8×10⒐/L，血红蛋白138g/l，血小板283×10⒐/L；同型半胱氨酸16.4mmol/l，TCD：双侧大脑中动脉、前动脉血流速度减慢；颈部血管彩超未见明显异常。心脏彩超：左方大，左室收缩及舒张功能均减退，二尖瓣返流。继续给予改善循环、活血化瘀、监测血糖、抗血小板聚集、吸氧等对症治疗。