换 证 申 请 书
原登记编号：
申请企业
经 办 人
填表日期 年 月 日
危险化学品经营许可证申请表填写说明
一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。
二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、
股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。
四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者兼划“√”。
五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。
六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。
七、经营单位经营的危险化学品应当按照《危险化学品目录（2015版）》填写序号、品名。
企业名称* 注册地址* 联系电话 企业网址 电子信箱 企业类型* 公司类别* 经济性质* 企业属性 传真 邮政编码 登记机关* 法定代表人* 职工人数* 注册资本* 经营场所* 万元 地址 产权 地址 储存设施* 建筑 结构 产权 剧 毒 化学品 申请经营 危险化学 品范围* 其他 危险 化学品 成品油* 液化气 经营方式* 名 称 型号、 规格 技术管 理人数* 固定资产* 安全负责人* 万元 自有□√ 租赁□ 承包□ 储存 能力 安全管 理人数* 上年 销售额 万元 自有□ 租赁□ 承包□ (不涉及不填写) (不涉及不填写) (不涉及不填写) 批发□ 零售□ 化工企业外设销售网点□ 主要管 理制度* 主要消防安全设施工、器数 量 状 况 备 注 具配备情况* 姓性年名 别 龄 专何时何校、 业 系（班）毕业 从事危险品工作 年限 技术 职称 或职务 主要专业人员及保管、验 收、养护人员 情况* 填表人 签 名* 主管人员签名* 法定 代表人 签名* 单位 公章
申请经营危险化学品品名
成 品 油 序号 品 名 序号 品 名 序号 品 名 运 输 工 具 用 压 缩 天 然 气 注：“序号”、“品名”应按照《危险化学品目录》规范填写。
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