医疗机构校验申请书(个体诊所)

医疗机构校验申请书（个别诊所）

申请单位 （章） 法定代表人

（重要负责人） （章）

登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申 请 日 期 年 月 日

包头市卫生局制

表1 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 主管单位名称 医疗机构地址 邮政编码□□□□□□ 法 定 代 表 人 占地面积 德律风 传真 主 姓名 性别□男□女 要 出生年代 专业 负 职务 职称 责 最高学历 人 建筑面积 建筑面积中 营业用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流淌资金 万元 姓名 性别□男□女 出生年代 专业 职务 职称 最高学历 诊疗科目： 床位数 重要装备： 人员情形（姓名.执业规模.职称等） 备注: 提交文件.证件和上级主管部分看法 申请 校验 提交 的文 件. 证件 牙科诊椅数 经常应用药品： 年 月 日 （章） 上级主管 部分（旗县区卫生局） 意 见 年 月 日 市卫生局看法 核准校验事项

执业允许证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 医疗机构类别 名称 地址： 邮编：□□□□□□ 法定代表人： 重要负责人： 所有制情势： 注册资金（本钱）： 职工人数： 办事对象： 占地面积： m2 诊疗科目： 办事方法： 建筑面积： m2 床位数： 牙椅数： 其他项目： 校准药品种类：