创伤性颅脑损伤发展为进展性出血性脑损伤的研究进展

创伤性颅脑损伤发展为进展性出血性脑损伤的研究进展

创伤性颅脑损伤易发生凝血功能异常，而后发生的进展性出血性脑损伤与脑损伤患者的预后有密切联系，进展性出血性脑损伤的发病机制较为复杂，主要包括组织因子释放、纤溶系统亢进、血小板作用、C反应蛋白通路、血液稀释作用、炎性反应、代谢性酸中毒、低体温等几个方面，本研究就创伤性颅脑损伤后发生进展性出血性脑损伤的发展机制作一综述。

[Abstract] Traumatic craniocerebral injury prones to coagulant function abnormality，and then the progress of hemorrhagic brain injury is closely related to the prognosis of patients with brain injury，the progress of the pathogenesis of hemorrhagic brain injury is relatively complex，mainly including tissue factor release，fibrinolytic system goes，platelet function，C-reactive protein，blood dilution effect，inflammation，metabolic acidosis，hypothermia，this paper has reviewed the development mechanism of hemorrhagic brain injury occured after traumatic brain injury.

[Key words] Traumatic brain injury；Progressive hemorrhage intracranial；Research progress

创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）的死亡率居所有外伤性疾病之首[1]。TBI患者容易出现凝血-纤溶功能异常，表现为血液呈高凝状态或低凝状态。而凝血功能障碍容易引起进展性出血性脑损伤（progressive hemorrhage intracranial，PHI），在临床诊疗过程中，PHI与TBI患者的预后关系密切[2]。TBI患者如果发生再次出血性损伤，病情会急剧恶化，神经功能受到损伤，死亡率及致残率随之升高[3]。因此，对PHI的早期判断和及时的手术治疗是降低PHI患者致残率和死亡率的关键，有利于改善患者的预后[4]。

1 TBI凝血障碍的发病机制

25%重大创伤患者血液凝固指标都存在异常，并且存在凝血功能障碍的创伤患者在入院时就有严重的临床表现，组织损伤和机体低灌注状态是急性创伤性凝血功能障碍快速进展的主要因素。凝血功能障碍及纤溶亢进的共同特点是急性创伤性凝血功能障碍，这是由于C反应蛋白通路直接被激活，此外，生理性及精神因素如凝血因子的耗竭、血液稀释、酸中毒及炎性反应将会进一步加重凝血功能障碍[5]。

1.1 组织因子（tissue factor，TF）释放与凝血因子耗竭

TF是一种跨膜糖蛋白，与凝血因子Ⅶ（FⅦ）有关，表达于血管壁外膜细胞中，尤其是大脑皮质实质[6]。Halpern等[7]认为TBI发生最主要的过程是TF的释放，TF可同时激活凝血因子Ⅸ和Ⅹ，引起内、外源性凝血酶联放大反应，该过程形成大量的纤维蛋白原，释放炎症因子及激活血小板，一旦失代偿即可引起

弥漫性血管内凝血（DIC），形成广泛微循环血栓，消耗大量凝血因子，并导致纤溶系统亢进，最终造成难以纠正的出血[8]，引发消耗性凝血障碍，并且血脑屏障的改变与大脑皮质实质损伤后释放入血的TF的数量和时间窗有着紧密的联系[7]。此外，Giesen等[9]认为，血源性TF也起着十分重要的作用。研究表明严重TBI患者的脑脊液和血浆中存在促凝血微粒。而这些促凝血微粒主要是源于血小板和脑脊液中的内皮细胞，TF与这些促凝血微粒可引起凝血级联反应的进一步激活[10]。

1.2 血小板的作用

Schnuriger等[11]研究表明TBI患者血小板计数5 mg/L，PHI则必然发生，其中92%的患者死亡，而D-D<1 mg/L，则不会发生PHI，而且预后良好。童武松等[26]认为PHI患者在伤后早期血浆D-D含量比非PHI患者明显升高（P＜0.05），血浆Fg含量显著下降（P＜0.05），说明D-D浓度越高，Fg浓度越低，纤溶亢进出血倾向越严重，越易发生进展性出血。提示颅脑损伤早期血浆PT、Fg、D-D含量的变化可作为PHI发生的预测因素。

3 小结

TBI后凝血异常的机制较为复杂，既具有全身创伤性凝血障碍的共同特征，又具有其独特之处，大量的研究已证实它对继发性颅脑损伤的发展有提示作用。临床上判断凝血功能异常主要依靠医院检验科汇报的PT、PT-INR、Fbg、APTT-T、TT。Thomas等[29]研究提示，尤其对PT、APTT两个指标异常的患者要重点关注，观察其有无外伤性PHI发生。PHI是指脑外伤一段时间后经过再次CT扫描或者手术证实，颅内血肿较前扩大或出现新的血肿灶[30]。因此，临床工作中，对于入院时首次CT报告显示无颅内出血或有出血但达不到手术指征的患者，抽取静脉血检测存在病态凝血或伤后12～24 h内恢复不完全的，应立即行连续CT扫描，以便及早发现PHI，改善患者预后。

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