户籍地址: 乡(镇、街道) 社区(村) 组 编号:申请人姓名身份证号码家庭住址已享受救助情况 性别 年龄人口数联系电话 户口□农业类别□非农业申请人近期免冠照片 □已享受五保;□已享受低保;□已享受医疗救助;□已享受其它救助。 申请人家庭属于:□农村五保户; □城市三无人员;□低保户;□孤儿;□建档立卡扶贫对象; □重点优抚对象; □六十年代精简退职人员;□低收入家庭;□支出型贫困家庭。□留守儿童;□留守老人;□留守妇女;□残疾人申请临时救级残疾。助事由 本人因为 造成家庭基本生活难以维持,特向申请临时救助。 申请人签名(盖手印): 年 月 日村(社区)干部:入户调查情况调查人签字村级民生监督委员会成员:驻村(社区)干部: 年 月 日 经调查,符合救助条件,同意报乡(镇、街道)审批。社区、村委会意见 负责人签字: 社区、村委会(盖章) 年 月 日 经审查并公示,申请人符合我县临时救助,同意给予一次性临时救助金 元(大小写)。乡(镇、街道)审批意见负责人(签字):经办机构(盖章): 负责人(签字):乡(镇、街道)(盖章) 年 月 日注:1.请将本人申请书、申请人身份证和户口簿复印件,以及相关证明等材料附后。 2.此表由乡(镇、街道)审批存档。
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