内科整体护理病例：类风湿性关节炎

内科整体护理病例1：类风湿关节炎

浙江中医药大学 周云芳

【病人资料】

金宝珍，女性，72岁，退休。

反复多关节肿痛10年，再发伴头痛7天入院。

患者10年前无明显诱因下出现膝关节肿痛，呈对称性，未经治疗，后疼痛逐渐加重，无全身乏力，无视物模糊，无四肢水肿，无手脚麻木，无多饮多食，无发热畏寒，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呕血黑便，无胸痛，无心悸，无尿频尿急尿痛，3年后诊断为“类风湿性关节炎”，予“甲强龙、雷公藤多甙”等抗风湿治疗后，疼痛好转，期间关节肿痛反复发作，住院治疗。2月前因出现肩部及胸腹部牵涉性钝痛、关节肿痛，我科住院好转后出院，出院后上述症状仍有发作，伴头痛，以右耳及后枕部明显，尚可忍受，未服药可自行好转，无头晕，无黑朦晕厥，无心悸，无恶心呕吐，无视物模糊，无视物旋转，无耳鸣，无明显颈部酸痛感，无发热畏寒，无四肢麻木，无肢体活动障碍，无尿频尿急尿痛，为求进一步诊断治疗来我院就诊，拟“类风湿关节炎”收治入院。

病来患者神志清，精神软，胃纳一般，睡眠一般，二便无殊，体重下降15公斤。 患者高血压病史5年余，最高血压达170/100mmHg，自服“硝苯地平”，血压控制尚可。 近一月患者有胸闷不适，服用“速效救心丸”后可自行缓解。 既往有“骨质疏松症”10年，“脑梗塞”病史4年，有“不全性肠梗阻”、“巨结肠”病史，“白内障”病史3年。有青霉素过敏，过敏反应为皮试过敏；否认“心脏病、糖尿病”等疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认毒物、输血史；否认食物过敏史。否认药物成瘾；预防接种史不详。

身体评估：T 36.3℃，P 104次/分，R 20次/分，BP 113/mmHg；神清，精神尚可，皮肤菲薄，口唇发绀，颈软，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心律齐，104次/分，未及病理性杂音，腹部软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音尚可，约4次/分，双肾区无叩击痛，未及包块；双膝反射正常，巴氏征阴性，右膝关节略红肿，压痛阳性，活动度可，双腕关节可见痛风结节，无压痛；双下肢无浮肿。

心理社会评估：家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。性格开朗，与病友关系较好，但对疾病的康复较为悲观。

实验室检查：血沉 27mm/h；血常规 白细胞 5.8*10^9/L，中性粒细胞 66.7%，血红蛋白 136g/L，血小板95*10^9/L；生化类检查 总胆固醇228mg/dl，C-反应蛋白26mg/L；尿粪常规正常；血型检测 AB型，Rh（D）血型 阳性。

入院诊断：1.类风湿性关节炎；

2.高血压病2级（极高危）； 3.骨质疏松；

4.双眼白内障术后； 5.胆囊切除术后； 6.巨结肠。

目前主要采取改善微循环（冻干血栓通、阿拓莫兰），改善类风湿性关节炎活动（雷公藤），降压（拜新同），补钙等对症支持治疗。

【护理诊断和护理目标】 一、有失用综合征的危险

与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关。

1．诊断依据：主观资料患者主诉反复多关节肿痛10年。 客观资料 双腕关节可见痛风结节。

2．预期目标：病人没有发生关节废用，并能够保持或改善日常生活自理能力。 二、预感性悲哀

与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。 1. 诊断依据：主观资料 患者对疾病的康复较为悲观。 客观资料 诊断为“类风湿性关节炎”至今已有七年余，久治不愈，反复发作。 2. 预期目标：患者树立良好的心态，正确认识自身疾病，能够积极主动配合治疗。 三、营养失调 低于机体需要量

与慢性炎症、应用抗风湿药物的胃肠道反应有关。 1. 诊断依据：主观资料 目视患者消瘦。

客观资料 体重下降15公斤，既往有“骨质疏松症”10年。 2. 预期目标：体重恢复至正常范围 。 四、慢性疼痛

与关节滑膜炎症致关节肿胀、肌肉痉挛有关。

1. 诊断依据：主观资料 患者主诉反复多关节肿痛10年 客观资料 右膝关节略红肿，压痛阳性。

2. 预期目标：患者主诉疼痛减轻甚至消失，关节红肿程度减轻甚至完全消失。

【护理计划】 护理诊断 有失用综合征的危险 ：与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关 护理措施 1.休息与体位：急性活动期，应卧床休息，以减少体力消耗，保护关节功能，避免脏器受损。受累关节活动，保持关节功能位。但不宜绝对卧床。 2.病情观察：①了解关节疼痛的部位、病人对疼痛性质的描述，关节肿胀和活动受限的程度，有无畸形，晨僵的程度，以判断病情及疗效。②注意关节外症状，如胸闷、心前区疼痛、腹痛、消化道出血、头痛、发热、咳嗽、呼吸困难等，提示病情严重，应尽早给予适当的处理。 3.晨僵护理：鼓励病人早晨起床后行温水浴，或用热水浸泡僵硬关节，而后活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。 4.预防关节失用：在症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动，必要时提供辅助工具，避免长时间不活动。肢体活动由被动向主动渐进，活动强度以病人能承受为限。可配合理疗、按摩。 1.心理护理：①在与病人的接触中以和蔼的态度，采取心理疏导、解释、安慰、鼓励等方法做好心理护理。②对不良心态的认识：重视病人的每一个反应，提供合适的环境使病人表达悲哀，尽量减少外界刺激，帮助病人认识不良心态不利于疾病康复。③鼓励病人自我护理：与病人一起制定康复的重点目标，激发病人对家庭、社会的责任感，鼓励自强，预期目标 效果评价 病人没有发生关节废用，并能够保持或改善日常生活自理能力 ①病人没有发生关节废用。 ②生活自理。 预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关

患者树立良好的心态，正确认识自身疾病，能够积极主动配合治患者心态良好，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。

正确认识、对待疾病，积极与医护人员配合，争取得到好的治疗效果。④参与集体活动：组织病人集体进行学习疾病的知识或座谈，以达到相互启发、相互学习、相互鼓励，也可让病人参加集体娱乐活动，充实生活。 2.建立社会支持体系：瞩家属亲友给病人物质支持和精神鼓励。亲人的关心会使病人情绪稳定，从而增强战胜疾病的信心。 营养失调1.饮食中补充蛋白质、各种维生素和矿物质，适当低于机体控制水分和盐的摄入。 需要量：与2.遵医嘱补充钙剂等微量元素。 慢性炎症、应用抗风湿药物的胃肠道反应有关 疗。 体重恢复至正常范围，缺钙改善。 ①体重在一至两周内恢复至正常。 ②复查微量元素，Ca+水平逐渐接近或恢复至正常水平。 ①右膝关节红肿减轻或消失。 ②压痛阴性。 慢性疼痛：与关节滑膜炎症致关节肿胀、肌肉痉挛有关 1.遵医嘱应用非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药以及肾上腺糖皮质激素等。 2.观察关节肿痛、活动受限的严重程度，晨僵发作持续时间及其它关节外表现，发现问题，即时告知医生。 患者主诉疼痛减轻甚至消失，关节红肿程度减轻甚至完全消失。 【健康教育】

1.向病人解释遵医嘱服药的重要性及用药的注意事项。

2.指导病人每天有计划地进行锻炼，增强机体的抗病能力，保护关节功能，防止废用。 3.向病人和亲属解释合理饮食，做到高热量、高蛋白质、富含钙、维生素D、维生素B和维生素C的饮食。

4.嘱病人避免感染、寒冷、潮湿、过度劳累、精神刺激等各种诱因。病情复发时，应及早就医，以免重要脏器受损。 5.避免过度强烈使用小关节，避免关节长时间保持一个位置，避免关节长时间处于变形位置，避免过度体力消耗。