幼儿园以及小学早期健康及用眼情况问卷(家长填写)

（家长填写）

（一）早期影响因素 一、孩子情况

1.在孩子0－6岁期间，主要由谁负责他（她）的日常起居生活？(单选) ①母亲 ②父亲 ③（外）祖母 ④（外）祖父 ⑤其他亲戚 ⑥保姆 ⑦其他

2.您的孩子出生时的体重： _ _ _ _克; _ 斤 _ 两 (1斤=500g)

出生的身长：_ _厘米

3.您的孩子是早产儿吗？（孕周小于37周或比预产期小于21天为早产儿）

①是 ②否 4.您的孩子的出生方式：

①顺产 ②顺产，使用产钳 ③剖腹产 5.您孩子的出生孕周：_ _周+_ _天

6.您的孩子出生后6个月内主要的喂养方式是：

①纯母乳 ②母乳加配方奶粉 ③纯配方奶粉（跳至第8题） ④其他,请注明_____________:

7.（1）您的孩子吃纯母乳吃到多大 (从没喝过水) ：

①没吃过 ②3个月内 ③6个月内 ④1岁以内 ⑤1岁及以上 （2）您的孩子吃母乳吃到多大（包括混合喂养期间有母乳喂养的行为）： ①没吃过 ②3个月内 ③6个月内 ④1岁以内 ⑤1岁及以上 8.您孩子从出生到6岁（包含6岁），是否有下列疾病（经过医生诊断的）？

8.1肺炎 ①是 ②否 8.2哮喘 ①是 ②否 8.3肥胖或超重 ①是 ②否 8.4营养不良 ①是 ②否 8.5发育迟缓 ①是 ②否 8.6缺铁性贫血 ①是 ②否

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8.7近视 ①是 ②否 8.8弱视 ①是 ②否

9.您孩子从出生到6岁（包含6岁）是否被学校告知视力不良？ ①是 ②否

10.您的孩子是过敏体质吗？(经医院诊断为湿疹、过敏性鼻炎、哮喘等) ①是 ②否

11. 您的孩子开始学习书写的年龄：_____岁 （指在方格或田字格内书写数字、字母、汉字等） 二、母亲孕期情况

12.孩子的母亲怀孕时有以下疾病吗：

12.1妊娠期糖尿病 ①有 ②没有 12.2妊娠期高血压 ①有 ②没有 12.3妊娠期胆汁淤积综合征 ①有 ②没有 12.4其它 ①有，请注明：________ ②没有 13.孩子的母亲怀孕时补充过以下营养补充剂吗：

13.1钙剂 ①有 ②没有 13.2铁剂 ①有 ②没有 13.3维生素D ①有 ②没有 三、父母近视情况

14. 父母近视度数：  父亲：左眼_____度，右眼_____度，不清楚  母亲：左眼_____度，右眼_____度，不清楚

 均无近视

（二）近距离用眼时间（请家长回忆本学期孩子在家中的近距离用眼时间，并填写在表格中）

近期作息 学习日（放学后） 双休日（周六、周日） 平均每日____小时____分钟 15.完成作业、阅读书平均每日____小时____分钟 刊杂志等 16.平板电脑、手机等电子产品使用（包括学平均每日____小时____分钟 习/娱乐用） 平均每日____小时____分钟 2

17.户外活动（包括运平均每日____小时____分钟 动、玩耍等） 18.起床时间 19.睡觉时间 通常_____点______分 通常_____点______分 平均每日____小时____分钟 通常_____点______分 通常_____点______分 20.一周参加运动类课外课程（如游泳、篮球、网球、舞蹈等）的总时间有______小时_____分钟，其中户内时间有______小时_____分钟，户外时间有______小时_____分钟， 21.一周参加学习类课外课程（如英语、数学、写作等）的总时间有______小时______分钟 22.一周参加艺术类课外课程（如绘画、书法、围棋、航模等）的总时间有______小时_____分钟 （三）近期用眼行为（请家长回忆本学期孩子的行为习惯特点，请在相应选择项里打钩（））

行为习惯 经常 有时 几乎没不清有 楚 23.持续用眼30～40分钟后休息眼睛（包括远眺、 闭目、活动、眼操等） 24.过度低头，眼睛距书本、ipad等不足30cm 25.看电视的距离不足2m，看电脑屏幕的距离不足 50cm 26.趴着做作业，偏头写字，握笔不正确，如指尖距离 笔尖不足1寸 3

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