承包商安全资格确认申请表

承包商安全资格确认

申承包商名称（盖章）：

法人代表（签名）： 申请日期：201 年 请 日

表

月

承包商基本情况登记表

项目名称 企业名称 物流 编号 审查情况 符合 符合 符合 符合 符合 符合 符合 符合 符合 符合 符合 符合 符合 营业 执照 发证机关 发证时间 编号 危险化学品运输许可证 发证机关 发证时间 姓名 法人 代表 身份证 联系电话 姓名 安全负责人 身份证 联系电话 备注：

承包商人员登记表

序 号 姓 名 性年别 龄 身份证 号码 职务或 工种 特种作业证号码 备注 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18

承包商安全资质审查表

序号 审查项目 审查结论 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 审查人 01 营业执照 02 危险化学品运输许可证 03 资质证书 04 安全管理网络 05 特殊工种作业人员 06 安全管理制度 07 安全管理档案 08 最近两年事故档案 09 其他 建议和意见： 签名： 年 月 日 综合审查结论： 安全部负责人： 年 月 日

承包商安全管理评分表

工程项目 承包商名称 评审单位 评标项目 承包商安全方针 编号：

年 月 日— 年 月 日 物流 时间 黄冈元素化工有限公司 黄冈永安药业有限公司 序 号 1 2 3 地点 办公室 考评人 童政治 实际情况 是否 分 考核符合 值 结果 是 是 是 是 2 2 2 3 2 2 2 3 安全责任、职责及资源配备 4 危害识别、风险评估 及控制 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 是否有一个书面的安全方针 方针是否包含领导的安全承诺和安全总体目标 是否有安全管理机构，成员是否包括高层领导 是否有专职： ——安全领导 ——安全监督人员 ——安全协调员 管理者、监督人员和员工的义务和责任、职责是否明确 已采取的控制措施是否基于风险评估结果 是否建立起控制风险措施执行的监督机制 是否提供给员工合适的个人防护用品 是否有详细的个人防护用品清单 是否制定了个人防护用品检查和维护的计划 是否进行了个人防护品使用的培训 是否建立岗位人员专业技能培训标准 岗位人员是否在相应工作技能方面受到了培训 特殊工种人员是否取得了相应的资格证书 是否有对新雇员、近期提升或聘用的监督人员安全上岗教育的计划，计划是否包括以下方面的内容： ——工作危险性 ——安全监督程序 ——安全监督程序 ——应急程序 ——急救程序 ——火灾预防与响应 ——不安全行为和状态报告 上岗安全教育计划时间是否达到20小时数 对监督人员是否有特定的安全培训计划 对员工安全培训及专业培训是否有记录 是否有员工安全及专业培训是否有记录 是否预先确定身体适合工作的能力 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 个人防护 承包商安全、环境、健康培训 计划 15 定期常规医疗检查和特殊医疗检查程序 安全检查 监督 16 17 18 19 20 21 是否在现场为员工提供急救和其他医疗服务 22 是否有监督人员进行定期的工作场所安全检查 23 是否安全体系进行审核 24 是否有不符合分析、跟踪整改程序 是 是 是 是 是 是 是 是 是 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

安全规章制度和操作规程 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 设备和物质材料 45 46 47 48 49 50 51 事故事件报告、调查和处理管理规定 合计总分

现场管理 动火作业 受限空间的进入 破土作业 起重吊装作业 高处作业 临时用电 设备上锁和警告标志 车辆安全 压缩气瓶 便携式电动工具 个人防护用品 放射线作业 化学品储存、使用 应急预案 废物处理 不安全状况报告 伤病记录 是否建立采购设备和物料的健康、安全和环境规范 采购的需认证的设备和物质材料是否得到认证 是否建立及实施设备定期检查制度： ——起重设备 ——移动梯子、手脚架 ——升降机 ——灭火器 ——便携式电动工具 ——焊接设备 ——特殊个人防护用品 是否按照常规要求维护操作设备 对于检验检查过的设备是否有相应的检查和维护标志 是否有设备检查和维护记录 是否已建立事故、事件（包括未遂事件）报告和登记程序 事故统计是否在事故通告板公布 是否建立事故、事件调查处理程序 100 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 是 是 是 是 是 是 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2