疾病诊断证明书

疾病诊断证明书

疾病诊断证明书范本

疾病诊断证明书 篇1

姓名_________ 性别_____ 年龄_____ 人员类别_____ 医保证号__________

单位名称____________________

主要病史及治疗经过：__________________

医师签字：_________

_____年_____月_____日

诊断部门意见：__________________

医师签字：_________

_____年_____月_____日

县医保专委会意见：__________________

(章)

_____年_____月_____日

县医保中心审批意见：__________________

审核签字：_________

_____年_____月_____日

负责人签字：_________

_____年_____月_____日

注：1.此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。

2.“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。

3.“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。

疾病诊断证明书 篇2

姓名：__________ 性别_____ 年龄_____ 电话__________

单位___________________ 门诊号或住院号__________

地址___________________________________

病情摘要：______________________________

诊断：______________________________

医生及建议：________________________________________

医师：__________

_____年_____月_____日

注：1、未盖本医院医疗章无效。

2、涂改无效。

3、只作疾病证明，不得作其它证明使用。

疾病诊断证明书 篇3

姓名：________

性别：________

年龄： ________岁

身份证号码：________

工作单位/家庭住址：________

检查结果：________

诊断意见：________

处理建议：________

医生签名： ________

签发时间： 年 月 日

备 注：

1、本证明仅反映患者就诊时(或就诊期间)的情况

2、涂改或者未盖病情证明章无效。

(病情证明章)

疾病诊断证明书 篇4

存根姓名

性别

年龄

门诊或住院号：

地址或单位：

电话：

病情摘要：

诊断：

医嘱及建议：

医师签名： 年 月 日

注：

1、未盖本医院医疗章无效。

2、医院章盖在医生签名处及骑缝章方有效

3、涂改无效。

4、只作当时疾病证明。

5、医师签名处应有执业医师审核签名