各种制度

一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病员，特别是对急、危重病员的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

三、诊断明确需住院治疗的急、危、重病员，如因本院条件所限，确需转院者，在病情允许的情况下，按转院制度执行。

四、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时报请上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。

五、对已接诊需会诊或转诊的病员，首诊医师应在初步检查并书写病历后，再请相关科室会诊或转诊治疗。对于急诊病员特别是危重病员，首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。

六、涉及两科以上疾病的病员收治，由首诊科室（必要时医教部）组织会诊，协调解决，有关科室均应服从。

值班、交制度

一、各科室应设昼夜值班人员。临床一线值班由具有医师资质的住院医师或具有工作能力的进修医师担任。二线值班必须由本院主治医师或高级专业技术职称人员担任。住院总医师不得兼任二线值班。

二、值班人员必须24小时在岗在位。一线值班医师必须在科室留宿，不得擅自离岗，二线值班医师必须随叫随到（15分钟内）。值班医师在其他医师不在位时，负责全科的临时医疗处置、急诊、会诊和危重病员的观察、治疗，并记录病程。值班时间内，值班医师应巡查病房至少三次（下午下班前、晚熄灯前、晨起床后），对危重病员应随时巡视。

三、值班护士应掌握病员的病情变化，按时完成各项护理工作。对危重病员要严密观察，负责接待新入院病员，填写值班记录，同时检查、指导下级护理人

员的工作。对规定交接的毒、麻、精神类药品及医疗器械要当面交清。

四、医师、护士须严格执行交制度，危重病员床头，特殊情况个别。要求做到交的清楚，接的明白。医师必须按要求详细填写记录。

医护集体交至少每周一次，由值班人员报告病员流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等病员的病情变化以及病员思想动态，一般不超过十五分钟。医师交应在主任医师或病区负责医师主持下进行。

五、人员应严格执行交检查制度，检查各项护理记录和医师记录书写情况。

六、值班人员要做好病区管理工作，遇有重大问题，要及时逐级请示报告。 七、医院设立行政和医疗总值班。行政总值班由政治部、院务部干部轮流担任，医疗总值班由医教部、护理部干部轮流担任。负责处理值班期间全院的安全、行政和医疗、护理等紧急事宜。

八、院部领导分两级值班，平日按周轮流值班，节假日按天轮流值班。 九、夜间和假日值班，次日可酌情休息。节日值班应补休。

查房制度

一、科主任、高级职称医师查房每周１～２次，主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主治医师查房每天1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房2次。

二、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查病员。

三、查房时要逐级严格要求。查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告单及所需用的检查器材等。主管医师要简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级查房医师可根据情况做必要的检查和病情

分析，并做出肯定性的指示。

四、护士长每周组织一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题等。

五、查房内容：

1、科主任、高级职称医师查房：解决疑难病例的诊治；审查新入院、危重病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行相应的临床新技术和新进展的介绍及必要的教学工作。

2、主治医生查房：对所管病员进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取主管医师和护士的诊疗护理意见；了解病员病情变化，倾听病员陈述并征求病员的意见；检查病历并纠正存在问题，检查医嘱执行情况及治疗效果；决定转科、出转院问题等。 3、住院医师查房：巡视所管病员，重点巡视危重、疑难、新入院、手术后的病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；开具临时医嘱；了解病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理等方面的意见。

六、院领导及机关相关人员，应有计划有目的地参加科室的查房，检查了解病员的治疗情况和存在的问题，及时研究解决。

会诊制度

一、会诊是解决医疗疑难问题的重要措施，也是培养下级医护人员的重要手段。既要防止应会诊而不积极组织会诊，又要防止为了迎合病员或推御责任而进

行的会诊。

二、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

三、科间会诊：由主管医师填写会诊单，上级医师同意并签字。应邀科室医师在两天内完成，并书写会诊记录。申请专科会诊的轻病员，可到会诊科室进行专科检查。

四、急诊会诊：应邀会诊科室的医师必须10分钟内到场。申请会诊的医师必须在场。

五、科内会诊：由主管医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 六、院内会诊：由科主任提出申请，经医教部批准，并确定会诊时间，通知有关人员参加。会诊一般由申请科室主任主持，必要时，医教部将安排相关院部领导或管理人员参加。

七、院外会诊：本院不能解决的危重、疑难病例，由科主任提出申请，经医教部或院领导批准后，与有关单位联系，确定会诊人员和时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。 八、会诊要求：

1、会诊时，主管医师应明确会诊目的，掌握会诊指征，做好会诊前的准备，会诊时应详细介绍病史，写好会诊记录。主持人要认真组织实施并进行小结。

2、急会诊由值班医生负责；科间会诊主要由住院总医师负责；其他会诊根据要求由主治医师以上人员参加。

3、参加会诊人员，应详细检查病员，深入分析病情，明确提出诊断治疗意见。

危重病员抢救制度

一、对危重病员的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录。结束后要认真总结经验。

二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热．惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。

三、科内抢救由科主任、高级职称医师或主治医师组织实施；门、急诊抢救由门诊部或急诊科主任组织实施。遇有重大抢救，由医教部组织实施，院领导亲临现场指导。

四、门、急诊病员抢救，执行首诊医师、首诊科室负责制。就近的医师均有责任参与急救。需入院救治、诊断不明者由首诊科室收容或机关指令性收容。

五、在医师未到达之前，护士可酌情先予急救(如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等)。

六、抢救中要随时做好与病员亲属的沟通和告知工作，并签署必要的知情同意书。必要时与病员单位取得联系，以便得到配合支持。

七、各科室应根据情况设抢救室，准备必要的急救用品，指定专人管理，定期检查。抢救药品要及时补充、按期更换，急救器材性能良好，保证可以随时使用。

八、各专科ICU、CCU或同类病室要有完善的监护、抢救、复苏系统；要建立、健全各项工作制度，并严格执行。

九、定期组织医护人员进行抢救技术的专业训练，熟练掌握抢救技术，并制定常见危重伤病的抢救预案。

危重疑难病例讨论制度

一、危重病员和入院三天不能明确诊断者，治疗组应及时组织讨论；入院一周不能明确诊断者，科室应及时组织讨论。

二、入院后两周仍不能明确诊断，病情危重、治疗或手术难度大且复杂、涉及二个以上专科者，科室应积极组织讨论，尽快明确诊断，提出治疗方案。

三、讨论会由主管医师提出，科室主任或带组医师同意并主持，科室全体医师及有关护士参加，必要时可邀请有关科室派人参加。

四、讨论时，由主管医师报告病情，主治医师提出需要讨论和解决的问题，与会者在仔细检查病员的基础上，要充分发表意见。主持者要归纳总结与会者意见并提出明确的诊疗方案，主管医师记录并整理，在上级医师审查后记入病程记录。

死亡病例讨论制度

一、住院病员死亡后均应召开死亡病例讨论会。

二、凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，在得到病理报告后进行，但不迟于二周。

三、讨论会由科主任或带组医师主持，科室全体医护人员参加，必要时请机关及有关科室参加。主管医师报告病史，与会人员分析讨论，主持者归纳小结。讨论内容包括：诊断、治疗、护理及抢救经过，死亡原因及工作中的不足和经验教训，是否争取尸检等。

四、讨论会指定专人记录并整理，书写死亡讨论记录，经科主任审查后，归入病案。

五、科室必须建立死亡病历讨论记录本，如实记录讨论内容，由专人负责保管。

手术分级制度

一、手术分类

根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为： 1、甲类手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 2、乙类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 3、丙类手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 4、丁类手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二、手术医师分级

依据其专业技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等进行分级。

1、住院医师

（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

2、主治医师

（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内， 或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

3、副主任医师：

（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 4、主任医师:任命或受聘主任医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限

1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持丁类手术。

2、高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师现场指导下可逐步开展丙类手术。

3、低年资主治医师：可主持丙类手术，在上级医师现场指导下，逐步开展乙类手术。

4、高年资主治医师：可主持乙类手术。

5、低年资副主任医师：可主持乙类手术，在上级医师现场指导下，逐步开展甲类手术。

6、高年资副主任医师：可主持甲类手术，在上级医师现场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

7、主任医师：可主持甲类手术以及一般新技术、新项目 手术或经批准的高风险科研项目手术。

四、手术审批权限

1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、特殊手术：

（1）被手术者为外宾，华侨，港澳台同胞，师以上的干部，特殊人员等。 （2）可能导致毁容或致残的手术。 （3）可能引起或涉及司法纠纷的手术。 （4）同一病员因并发症需要再次手术。

（5）外院医师来院参加手术、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。 （6）本单位新开展的手术。 （7）高风险手术。

以上手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗科备案，必要时经院内会诊或报主管院部领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和医疗总值班报告，不得延误抢救时机。 五、临床科室手术分类目录

一、普通外科 甲类手术：

1、复杂胰腺癌根治术

2、肝脏肿瘤左、右半肝切除术

3、胆道癌根治术、复杂的胆道再次手术 4、扩大全胰腺癌切除术

5、胰管空肠内引流术、胰管切开取石术 6、颈动脉及体动脉瘤切降术

7、腹主动脉瘤切除、大血管移植术

8、甲状腺癌颈淋巴结廓清术、甲状旁腺肿瘤切除术 9、腹腔内肿瘤联合三种以上脏器切除术 10、直肠癌切除术

11、门静脉高压的各类分流术及断流术 12、新开展的各种手术 乙类手术：

1、甲类手术以外的肝、胆、脾的各种手术

2、胃部及十二指肠手术 3、肝、脾损伤的处理 4、回盲部肠切除术 5、结肠癌根治术

6、甲类手术以外甲状旁腺各种手术 7、改良根治性乳癌切除术

8、胸、腹联合操作的救治手术 9、复杂环状痔切除术 10、复杂高位肛瘘切除术 丙类手术：

1、肝脓肿切开引流术 2、小肠切除术

3、腹部损伤剖腹控查术 4、胃肠造瘘术 5、胃肠穿孔修补术

6、大隐静脉 结扎转流术及剔除术 7、单纯胆囊切除术 8、单纯乳房肿块切除术 9、PTC及PTCD技术 10、疝修补术 丁类手术： 1、阑尾切除术

2、体表肿瘤、异物摘除术

3、痔核切除、肛旁脓肿切开引流 4、体表脓肿切开引流术 5、消创缝合术 6、静脉切开术 二、心胸外科 甲类手术：

1、法四、法三矫治术

2、作肺动脉高压的房室缺损修补术 3、主动脉缩窄胸腹主动脉瘤血管再造术 4、心脏多瓣膜置换及成形术 5、冠状动脉架桥术

6、复杂的心内畸形矫治术 7、主动脉瘤切除术 8、复杂纵隔肿瘤切除术 9、复杂食管癌切除术

10、右收耳下腔静旁路移植术

11、气管支气管成形术（包括隆凸切除术） 12、心脏室壁瘤切除术 13、颈动脉内膜剥脱术 14、腹主动脉瘤手术 15、肺减容术

16、全胸膜全肺切除术 17、新开展的其它各种手术 乙类手术：

1、心包部分切除术 2、房缺室缺修补术

3、心脏单瓣膜置换术、扩张分离术及成形术 4、动脉导管末闭手术 5、胸腔镜辅助胸内手术 6、全肺及肺叶切除术 7、胸膜切除术 8、纵隔肿瘤切除术

9、支气管成形术（补贴状肺切除术） 10、胸廓成形术 11、人造血管移植术 12、食管癌根治术 13、颈部血管瘤切除术 14、除甲类以外胸腔探查术 15、心包开窗引流术 16、膈肌破裂修补术 17、肺破裂修补术 18、心脏破裂修补术 丙类手术：

1、胸壁软组织良性瘤切除术 2、血气胸开胸探查术 3、脓胸开放引流术 4、胸壁结核灶清除术

5、贲门括约肌切开成形术

6、贲门、食管下段肿瘤切除术 7、肺大泡切除术 8、肺楔形切除术 9、食管憩室切除术 10、食管平滑肌瘤切除术 丁类手术：

1、胸壁伤口清创缝合术

2、胸腔穿剌术 3、胸腔闭式引流术 三、神经外科 甲类手术：

1、经幕上下入路各种深部肿瘤切除术 2、复杂性动脉瘤夹闭术

3、复杂性动静脉畸形切除术

4、自体（异体）肾上腺髓质或黑质脑内移植术 5、高颈段或脑干肿瘤切除术 6、难度较大的深部脊髓病变手术 7、复杂性的颅底外科手术 8、立体定向手术

9、复杂神经外科介入手术 10、新开展的各种手术 乙类手术：

1、除甲类以外各种颅内肿瘤、颅内动脉瘤、血管畸形和介入手术 2、椎管内外各种手术（包括普通病变脊髓手术） 3、各种神经吻合术 4、颈动脉内膜剥脱术 5、颅内外血管吻合术 6、经蝶垂体手术 7、各类颅骨手术

8、各类经颅骨钻孔减压、引流、抽吸手术 9、全脑血管造影术 丙类手术：

1、各种复杂头皮外伤清创术 2、各种头皮肿瘤切除术 3、各种外生骨瘤切除术 4、经颈动脉穿剌化疗术 5、开放性颅脑外伤清创术 6、颅骨凹陷骨折复位术 7、颅骨成形术

8、各类颅内血肿清除术 9、椎板切除减压术

10、周围神经或神经节封闭术 11、脑脓肿手术 12、脑室穿刺引流术 13、脑室—腹腔引流术

14、大脑半球肿瘤手术 丁类手术：

1、各种轻度头皮外伤清创术 2、头皮及颅骨肿瘤切除术 四、泌尿外科 甲类手术

1、各种复杂巨大的肾上腺手术 2、涉及肾主要血管手术 3、同种异体肾移植手术 4、腹膜后淋巴清扫术

5、全膀胱切除+肠道尿流分流手术 6、复杂尿路修补术 7、肾癌根治术 8、前列腺癌根治术 9、新开展的各类手术 乙类手术：

1、较复杂的肾脏手术如：根治性肾切除术、肾部分切除术、复杂性肾结石手术

2、肠管代输尿管手术 3、膀胱扩大手术

4、泌尿系造瘘的修补、成形手术 5、前列腺摘除术 6、经腹腔镜手术 7、经皮肾镜手术

8、经尿道前列腺电切除术（TDRP） 9、肾上腺切除术 10、输精管吻合术 11、体外震波碎石疗法 12、经膀胱镜复杂性手术 13、阴囊阴茎手术 14、输尿管镜检查术 丙类手术：

1、单纯肾切除肾造瘘术 2、输尿管吻合术

3、经直肠前裂腺活检术 4、精索静脉高位结扎 5、膀胱部分切除、修补术

6、交通性鞘膜积液高位结扎术 7、睾丸下降固定术

丁类手术：

1、单纯包皮环切及外伤缝合 2、膀胱穿刺造瘘术 3、睾丸鞘膜翻转术 4、睾丸-附睾切除术 5、尿道扩张术 五、骨科 甲类手术：

1、全关节人工关节置换术及返修术（膝、髋、肩、踝） 2、带血管指趾再造术

3、特殊部位骨关节巨大肿瘤切除术 4、骶骨肿瘤切除术 5、臂丛神经损伤修复术

6、脊椎前路手术（颈、胸、腰） 7、颈肋切除术 8、脊柱侧弯矫正术

9、疑难复杂手术、科研手术 10、驼背矫正术 11、上颈椎后路手术

12、骨盆骨折手术复位内固定 13、髋臼骨折复位内固定术 14、新开展的各种手术 乙类手术：

1、脊柱侧弯矫形术 2、先天性髋脱位手术

3、半骨盆、底胛带及上下肢截肢术 4、人工全髋关节置换术 5、骨关节肿瘤切除术 6、断肢（指、趾）再植

7、脊柱后路椎板减压及椎弓根内固定的应用

10、腰椎间盘脱出髓核摘除术（包括常规手术及椎音盘镜） 11、脊柱结核病灶清除术 12、胸椎管狭窄减压术 13、B超引导下的穿刺活检

14、四肢骨折交锁髓内针内固定术 15、周围神经损伤（缺损）的修复术 16、关节镜手术

17、关节融合手术（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节） 18、四肢大关节结核病灶清除术

19、骨感染（化脓性、结核性）病灶清除术 丙类手术：

1、肌腱移位术、跟腱术 2、腱鞘囊肿切除术 3、拇指外翻矫正术

4、四肢闭合性骨折复位固定术 5、四肢骨折切开复位钢板内固定术 6、低毒性骨脓肿病灶清除术 7、截肢（指、趾）术 8、骨折复位外固定架术 9、三翼钉固定、拔钉术 10、骨疣切除术

11、良性骨肿瘤刮除植骨术 12、腘窝囊肿切除术 丁类手术：

1、关节脱位手术法复位 2、关节腔切开引流术 3、骨牵引术

4、常见骨折手法复位术 5、植皮术

6、筋膜间隙综合症切开减压术 7、截指（趾）术 六、烧伤整形美容科 甲类手术：

1、先天性颅颌面严畸形（如距增宽等）矫治术 2、阴茎再造术 3、阴道再造术

4、肛门生殖器成形术

5、血管游离移植、皮瓣覆盖术 6、吻合血管，异体大网膜移植术 7、静脉网状皮岛

8、各种烧伤晚期功能严重障碍，功能重建术 9、科研项目手术 10、疑难复杂手术

11、新开展的的各种手术

12、微粒自体皮、大张异体皮混合移植术 13、自体上皮、真皮皮浆混合移植术 14、烧伤后高位截肢术 乙类手术

1、血管植入，皮瓣预构手术 2、游离皮瓣移植术 3、腹壁整形术 4、全鼻再造术 5、全耳再造术

6、复杂性皮瓣、肌皮瓣、超薄皮瓣修复术 7、下颌骨截骨术 8、蝶面畸形修复术

9、特大面积深度烧伤早期切、削痂植皮术 10、重度腭裂修复术 11、指再造术 12、缩小术 13、乳房再造成形术 14、隆乳术

15、皱纹舒展术（除皱术） 16、淋巴管、小血管吻合术 17、切（削）痂植皮术 18、皮管成型术

19、全手皮肤撕脱伤、腹部皮瓣埋藏术 20、肌腱移植术

21、手部陈旧性屈伸肌腱修复术 22、陈旧性周围神经损伤修复术 23、颧骨磨削术 丙类手术: 1、截肢术

2、真皮下血管网皮片移植术

3、大片异体皮移植，白体皮嵌入术 4、微粒皮移植，异体皮覆盖术 5、部分鼻、耳缺损的修复术 6、一般耳畸形修复术

7、足底足跟溃疡皮瓣修复术

8、中、大面积深度烧伤早期切、削痂植皮术 9、双侧唇裂修复术 10、各类鼻畸形修复术

11、巨大体表肿瘤切除修复术 12、重脸术 13、吸脂术 14、斜颈矫治术 15、眉毛再植术

16、下肢橡皮肿切除植皮术

17、小血管吻合术

18、各类皮瓣、肌皮瓣、超薄皮瓣修复术 19、肉芽创面植皮术 20、瘢痕手术

21、皮肤软组织扩张器植入术、扩张器取出，局部皮瓣转移术 22、隆颏术 23、隆颞术 24、隆鼻术 25、断指再植术

27、皮肤撕脱伤及取皮移植或撕脱皮瓣原位缝合术 28、手部外伤后骨折各氏针或小钢板内固定术 29、手部外伤后神经、血管、肌腱吻合术 30、手部外伤后关节囊或侧副韧带修复术

31、手部外伤后邻指皮瓣、食指背岛状皮瓣或掌背动脉皮瓣转移术 丁类手术

1、各类断层皮片的切取术及异体皮制备 2、各类烧伤清创术

3、中、小面积肉芽创面游离植皮术 4、趾、指截除术（烧伤后） 5、焦痂切开减压术 6、z、v、y成形术 7、睑外翻矫治术

8、各类软组织的小缺损修复术 9、多趾（指）截除术

10、各类体表小肿瘤摘除术 11、各类烧伤创面处理

12、中小面积烧伤清创术、早期切、削痂植皮术 13、单纯性疤痕挛缩整形植皮术 14、指关节融合术 15、单纯唇裂修补术

16、单纯鞍鼻矫治术（隆鼻术） 17、单纯皮管成形、转移术 18、内眦赘皮成形术

19、额面部外伤清创修复术 20、深静脉置管术 七、介入手术 甲类手术：

1、 颅内动脉瘤栓塞

2、 脑血管畸形及静脉瘘栓塞 3、 海绵窦动静脉瘘栓塞

4、 脑膜瘤化学性栓塞 5、 鼻咽部纤维血管瘤栓塞 6、 颅外血管畸形栓塞 7、 脊髓血管畸形栓塞 8、 肺血管畸形栓塞术 9、 四肢动脉血管畸形栓塞 10、肺动脉瓣扩张术 11、房间隔缺损堵塞术 12、室间隔缺损堵塞术 13、动脉导管未闭堵塞术 14、心脏、血管内异物取出 15、肺动脉栓塞溶栓、消融术 16、甲状腺动脉栓塞术 17、胃食管静脉曲张栓塞

18、颈总内动脉狭窄扩张术+血管内支架放置 19、锁骨下动脉狭窄扩张+血管内支架放置 20、主动脉扩张+血管内支架放置 21、肾动脉狭窄扩张+血管内支架放置 22、髂动脉狭窄扩张+血管内支架放置 23、夹层动脉瘤内支架植入 24、腹主动脉瘤内支架植入

25、主动脉狭窄球囊扩张+血管内支架植入

26、经颈静脉肝内门肝静脉内支架分流术（TIPSS） 27、上腔静脉扩张+血管内支架放置 28、下腔静脉狭窄扩张+血管内支架放置 29、肝静脉狭窄扩张+血管内支架放置 30、锁骨下静脉狭窄扩张+血管内支架放置 31、髂静脉狭窄扩张+血管内支架放置 32、四肢动静脉血栓消融术

33、颈椎椎间盘突出减压、抽吸术或胶原酶溶解术 34、气管、支气管狭窄内支架放置术 35、胆道狭窄内支架放置术 36、经皮穿刺锥体成形术

37、十二指肠狭窄内支架放置 38、结肠狭窄内支架放置

39、宫外孕介入治疗或输卵管不通再通术 40、精索静脉栓塞 41、阳瘘介入治疗 乙类手术： 1、肝动脉栓塞

2、支气管动脉栓塞 3、胃左动脉栓塞 4、髂内动脉栓塞 5、脾动脉栓塞 6、肠系膜动脉栓塞 7、子宫动脉栓塞 8、肾动脉栓塞 9、肾上腺动脉栓塞 10、食管动脉栓塞

11、急性脑血栓动脉内溶栓 12、肺动脉溶栓 13、四肢动脉溶栓 14、腹腔内动脉溶栓

15、肠系膜上、下动脉溶栓 16、下腔静脉溶栓 17、髂静脉溶栓 18、上腔静脉溶栓

19、下腔静脉过滤器放置 20、食管球囊扩张

21、胃肠吻合口球囊扩张 22、胆道扩张术 23、鼻泪管成形术

24、经皮穿刺腹腔神经结阻滞 25、宫外孕介入治疗 26、经T型管取石术

27、尿道狭窄扩张及支架植入 28、全脑血管造影

29、选择性脊髓血管造影 30、左心室造影 31、冠状动脉造影 32、右心室造影 33、肺动脉造影 34、经穿刺胃造瘘术 35、经皮穿刺颅内减压术 36、经皮穿刺无水酒精注射 37、乳腺癌内乳动脉灌注

38、经脾经肝穿刺门静脉造影 39、全身各部位经皮穿刺活检 40、子宫输卵管造影+再通 41、经皮穿刺胆道引流

42、经皮穿刺腰椎间盘减压术（切割） 43、经皮穿刺颈腰椎间盘化学溶解术 丙类手术：

1、选择性锁骨下动脉造影 2、主动脉造影

3、选择性支气管动脉造影+灌注 4、选择性食管动脉造影+灌注 5、腹腔动脉造影+灌注 6、选择性肝动脉造影+灌注 7、选择性胃左动脉造影+灌注 8、选择性脾动脉造影+灌注

9、选择性肠系膜上动脉造影+灌注 10、选择性肠系膜下动脉造影+灌注 11、选择性肾动脉造影+灌注 12、盆腔动脉造影

13、选择性髂内动脉造影+灌注 14、选择性子宫动脉造影+灌注 15、选择性膀胱动脉造影 16、选择性前列腺动脉造影 17、选择性股动脉造影及灌注 18、下腔静脉造影 19、上腔静脉造影 20、髂静脉造影 21、下肢静脉造影 22、上肢静脉造影

23、选择性精索静脉造影 24、选择性奇静脉造影 25、经皮穿刺胆道造影

26、经皮穿刺肾盂、输尿管造影 27、经皮穿刺肾囊肿造影 28、膀胱、尿道造影

29、经皮穿刺脓肿造影+引流 30、经皮穿刺肝囊肿引流+硬化 31、经皮穿刺肾囊肿引流+硬化 八、妇产科： 甲类手术：

1、子宫体癌根治术 2、卵巢癌根治术

3、腹腔镜诊断与经宫腹腔镜术

4、各种疑难阴道内式手术（瘘管修补、阴道畸形整形等） 5、各种人工阴道成形术 6、各种难产的复杂手术 7、诊断不明的探查术 8、新开展的各种手术 9、宫颈癌根治术

10、阴道内子宫切除术

11、有严重合并症的产科及妇科各种手术 12、外阴癌根治术 13、腹膜外剖宫术 乙类手术：

1、复杂子宫全切手术 2、单纯性外阴切除术 3、碎胎术、穿颅术 4、阴道成形术

5、阔韧带内肿瘤手术 6、三度会阴裂伤缝合术

7、宫腔镜、阴道镜技术的应用 8、显微外科输卵管吻合术 9、子宫内膜异位症的手术 10、子宫肌瘤剔除术 11、附件全切术

12、产后阴道大血肿切开缝合术 丙类手术： 1、子宫全切术 2、子宫肌瘤剜除术

3、古典式剖宫产手术、子宫下段剖宫产术 4、宫外孕手术

5、二度会阴裂伤缝合术 6、有异常的人流、取环术 7、附件切除术

8、前庭大腺囊肿手术 9、无痛人流

10、中期妊娠引产术 11、异常环位的取环术 12、输卵管造新术 丁类手术： 1、宫颈活检 2、上环

3、取环、人流术、药流

4、人工剥离胎盘术 5、臀位牵引术

6、前庭腺脓肿切开引流术 7、处女膜切开术

8、二度以下会阴裂伤缝合术 9、会阴侧切缝合术

10、宫颈炎的各种物理治疗（电、激光、微波、冷冻等） 11、输卵管通液粘查术 12、诊断性括宫术 13、巴氏腺囊肿切开术 九、眼科 甲类手术：

1、眼前段再造术

2、复杂性视网膜脱离、玻璃体手术 3、眼内非磁性异物摘除术 4、视神经管开放术 5、眶光部肿瘤摘除术 6、眼睑再造、眼窝成形术 7、眼眶深部异物取出

8、角膜移植联合白内障手术

9、青光眼小梁切除联合白内障小切口（或超乳）、折叠式人工晶体植入术 10、视网膜黄斑裂孔手术

11、新开展的各项手术（视网膜转位术等） 12、科研项目手术 13、玻璃体切除术 乙类手术：

1、光学角移植术（扳层、全层） 2、玻璃体切割术 3、视网膜脱离手术

4、青光眼、白内障联合手术 5、眼睑成形术

6、垂直性斜视矫正术 7、双眼复视眼肌手术

8、非穿透性青光眼小梁手术 9、白内障小切口（或超乳）、折叠式人工晶体植入术 10、眼眶肿瘤摘除术 11、泪管断裂吻合术

12、眼后段磁性眼内异物摘除术 13、放射状扳层角膜切开术

14、眼肌手术

15、眼球摘除+义眼植入术 16、虹膜切除术 17、结膜囊成形术 18、睫状体冷凝术 丙类手术：

1、白内障囊外摘除，人工晶体植入术 2、青光眼小梁切除术 3、纯性视网膜脱离手术 4、眼睑植皮术 5、上睑下垂矫正术 6、共同性斜视矫正术

7、前段眼内磁性异物摘除术 8、鼻腔泪囊吻合术 9、眼睑外反矫正术

10、先天性白内障，外伤性白内障手术 11、内呲赘皮成形术 12、羊膜移植术

13、泪腺、眼睑肿瘤摘除术 14、复发性胬肉切除术

15、准分子激光近视眼治疗手术 16、视网膜光凝固术 17、发障YAG激光术 18、前房穿刺术 19、眼内异物取出术 丁类手术

1、单纯胬肉切除术 2、眼睑内反矫正术 3、眼球摘除术 4、囊肿切开术 5、粒肿刮除术 6、囊摘除术 7、结膜瓣遮盖术

8、角巩膜穿通伤缝合术 9、眼球内容剜除术

10、眼睑、球结膜色素痣切除术 11、眼睑外伤缝合术

12、球结膜环切、新生血管烧灼术 13、双垂睑手术 14、眼袋成形术

15、白内障冷冻摘除术 16、光学虹膜切除术 17、绝对期青光眼减压术 18、睫状体冷凝术

19、角膜、球结膜异物剔除术 20、泪道冲洗术

21、睑结膜结石剔除术

22、球结膜下、囊球后注射术（局部） 十、耳鼻喉科 甲类手术：

1、喉切除术及发音重建术 2、喉部分切除术

3、喉及气管狭窄成形术 4、鼻成形术 5、内耳手术

6、颈淋巴结清扫术

7、颅面联合径路颅底肿瘤切除术 8、鼻咽癌手术 9、听骨链重建术

10、外、中耳癌根治术 11、电子耳蜗植入术 12、颞下窝肿瘤切除术 13、下咽及颈段食管癌手术 14、咽旁间隙肿瘤切除术 15、气管、食管异物取出术 16、面神经手术

17、外耳通狭窄闭锁整复术 18、耳廓成形术

15、新开展的各种手术 16、科研项目手术 乙类手术：

1、上颌骨切除术

2、鼻外径路蝶窦、筛窦手术 3、鼾症手术

4、鼻窦内窥镜手术 5、双侧声带麻痹手术 6、腮裂瘘（囊肿）手术 丙类手术：

1、上颌窦根治术 2、气管切开术

3、扁桃体摘除（挤切）术 4、腺样体刮除术 5、鼻息肉切除术 6、喉显微手术

7、中、下鼻甲部分切除术 8、鼻中隔手术 9、鼓膜修补术

10、颈外动脉结扎术 丁类手术：

1、上颌窦穿剌术 2、鼓膜穿刺与切开术 3、扁桃体脓肿切开引流术

4、鼻甲封闭、激光、微波治疗 5、咽后脓肿切开引流术 6、耳前瘘管切除术 7、耳鼻咽喉清创缝合术

术前讨论制度

一、凡需手术的病例，都必须进行不同形式的术前讨论。丙类（含丙类）以上的手术、疑难及新开展的手术必须召开术前讨论会；丁类手术以医疗组为单位进行讨论，急诊手术需二线值班医师同意后方可进行（必要时请示三线值班医师或科主任）。

二、讨论会由科主任或带组医师主持，主管医师首先对检查、诊断及依据、手术适应证、术前准备、手术方案、麻醉方式、家属和病员的意见、术中可能发生的问题及对策等简明扼要地汇报，进行逐一讨论。主持者小结并确定手术方案，术者及助手人选。

三、讨论会由主管医师记录，丙类（含丙类）以上的手术、疑难及新开展的手术，按“病案书写基本规范”要求书写术前讨论记录。丁类手术、急诊手术以术前小结的形式记录。

四、讨论结果及所确定的诊疗方案应及时告知病员或家属，并签署手术同意书。

分级护理制度

一、护理级别分为特别护理及一、二、三级护理，分别在住院病员一览表和病员床头卡上设不同标记（一览表：病危为红色圆点，病重为黄色圆点，特别护理为黑色竖杠，一级护理为红色竖杠，二级护理为蓝色竖杠，三级护理可不标记）。

二、特别护理（特护） 病情依据：

1、病情危重、变化快、随时可发生生命危险的病员； 2、各种复杂或新开展的大手术的病员； 3、各种严重外伤和大面积烧伤的病员。 护理要求：

1、应派专人昼夜观察病情，在24小时内制定特别护理计划。严密观察生命体征及病情变化，及时、准确、细致地进行各项治疗、护理，认真填写特别护理记录；

2、积极预防并发症，注意口腔护理、压疮护理及病员的清洁卫生； 3、备齐各种急救药品、器材，熟练掌握各种抢救技术及抢救仪器的调试应用。

三、一级护理 病情依据：

1、适用于危重、昏迷、高热、大出血、大手术后、特殊治疗及需要严格卧床、生活不能自理的病员；

2、生活一部分可以自理，但病情随时可能发生恶化的病员。 护理要求：

1、卧床休息，生活上给予周密的照顾；

2、严密观察病情，每15～30分钟巡视病员一次；

3、按时测量体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划，做好各项护理并记录；

4、加强基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤的护理，防止发生合并症； 5、及时准确进行各项治疗，注意特殊药物治疗效果及反应； 6、保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止医院内感染； 7、尽量减少会客及谈话； 8、床头牌上显示一级护理标志。

四、二级护理 病情依据：

1、病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，生活不能完全自理的病员； 2、骨牵引、石膏固定、卧床等生活不能自理的病员； 3、年老体弱或慢性病不宜多活动的病员； 4、一般手术后或轻型先兆子痫的病员等。 护理要求：

1、注意卧床休息，可在室内活动，但不得外出； 2、注意观察病情变化，每1～2小时巡视病员一次； 3、生活上给予必要的协助； 4、床头牌上显示二级护理标志。 五、三级护理 病情依据：

1、可以下床活动，生活可以自理的病员；

2、轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段的病员、正常孕妇等； 3、各种疾病术后恢复或即将出院的病员。 护理要求：

1、在医护人员的指导下生活自理； 2、注意观察病情，每3～4小时巡视一次； 3、根据病情可适当参加一些室内活动。

附：病员体温测量细则

1、新入院病员测体温2次/日，连测3日。 2、体温正常病员，测体温1次/日。

3、发热病员，至少测体温4次/日，体温正常三日后改为1次/日。 4、体温在39℃以上病员，应头枕冰袋物理降温，无禁忌症者，应予全身性物理降温措施（体温单应显示降温标记）。

5、手术病员术前一天测体温2次（14:00，18:00），大手术后测体温4次/日、中小手术后测体温2次/日，连测7日，体温无异常改为1次/日。

6、病危病员测体温4次/日。

病案书写基本规范

第一章 病历书写基本要求

一、病历书写要求

1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。

3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，语句通顺，表述准确，字迹清晰，标点正确。病历内容不得随意删除、涂改、刀刮或粘贴。

4、医务人员应亲笔签署可辨认的全名，住院医师不得摹仿代替上级医师签名。

5、病历书写应当使用电子病历，特殊情况可用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。门（急）诊病历和需复写的资料使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，或使用电子病历。

6、书写应当使用中文和医学术语，不能用“眼黄”、“咽红”等非医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病人叙述的诊断名称和药名应加引号。

7、书写过程中如出现错字或上级医师审查修改下级医师书写的病历时，应保持原记录清楚可辨。用双线划在错误处，不得涂抹掩盖或去除原来的字迹，医师须在修改处签名，并注明修改日期。

8、医师在进修期间应至少完成一份入院病历。实习医师在实习期间应至少完成三份入院病历（大内科、大外科及专科各一份），并须经住院医师审阅后签名。同时由住院医师另写一份入院记录一并入档。

9、对有创检查和治疗须征得病员书面同意并由病员本人签署同意书后方可进行。病员如不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；病员因病无法签字时，应由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救病员，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向病员说明情况的，应将有关情况通知病员近亲属，由病员近亲属签署同意书，并及时记录；病员无近亲属或者病员近亲属无法签署同意书的，由病员的法定代理人或者关系人签署同意书。

10、电子病历写满一页后，必须及时打印出来归入病历夹内，便于上级医师审阅。

11、电子病历打印后，由住院医师用蓝黑墨水笔在电子病历签名前面再次亲笔签名，以起法律效应。

12、电子病历中凡需中高级职称医师亲笔签名处（如病历首页、中高级职称医师查房记录等），必须由本人亲笔签名。

13、医师书写电子病历时可有限度的拷贝专科模板病历或同种病历需要的部分，绝不允许对病历模板不进行任何修改全盘拷贝。对不需要的部分必须及时删除，同时补充新的临床资料, 避免无关内容的出现。

14、对已完成的电子病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。病历须在病员出院后三天之内提交病案室归档。

15、科室应及时更换打印机墨盒或色带，保证打印字迹清晰可辨，以利于病历长期保存。

二、病历书写时限要求

1、门(急)诊病历应当由接诊医师在病员就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

2、首次病程记录应在病员入院8小时内完成。

3、入院记录、再次或多次入院记录应当于病员入院后24小时内完成；24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于病员出院后（或死亡后）24小时内完成。

4、病危病员应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟；病重病员，至少2天记一次病程记录；病情稳定的病员，至少3天记一次病程记录；病情稳定的慢性病病员，至少5天记一次病程记录。

报病危、病重者，主管医师应及时填写3份“病危重通知单”，1份交病员家属，1份交病员工作单位，1份随病历入档。

5、主治医师首次查房记录应当于病员入院48小时内完成。

6、科主任或具有副主任医师资格以上的医师首次查房记录应于病员入院一周之内完成。

7、手术记录应在术后24小时内完成。

8、术后首次病程记录应在病员术后即时完成。并应连续记3天病程记录。 9、因抢救急危病员，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。

10、转出记录由转出科室医师在病员转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于病员转入后24小时内完成。

11、病员入院24小时之内需转科者，应由转出科室书写详细的24小时内入院转科记录。转入科室医师于病员转入后24小时内完成转入记录。无论转科与否，病员的检诊和处置均应在2小时之内进行，并完成8小时内首次病程记录。

12、病情小结应每月总结一次。

13、出院记录应在病员出院后24小时内完成。 14、死亡记录应在病员死亡后24小时内完成。 15、死亡病历讨论记录应在病员死亡一周内完成。 16、危重病员护理记录的记录时间应当具体到分钟。

第二章 门（急）诊病历书写要求

一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

二、门(急)诊病历首页(门诊手册封面)内容应当包括病员姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。外籍病员须写明国籍。

三、门诊病历记录分别为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。

复诊病历书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

四、急诊病历书写原则、要求同门诊病历，但应突出以下几点： 1、详细记录就诊时间和诊疗处理的时间，具体到分钟。

2、必须记录体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征、抢救措施及治疗效果。 3、急诊应执行首诊负责制，首诊医师应负责记录抢救、会诊和转归内容；他科参与会诊、抢救的医生应详细记录会诊意见和处理措施。

五、抢救危重病员时，应当书写抢救记录。收入急诊观察室的病员，应当书写留观期间的观察记录。抢救无效病员死亡时，应记录救治经过、死亡时间、死亡诊断。

六、对法定传染病，应注明疫情报告情况。

第三章 入院病历与入院记录书写要求

一、入院病历与入院记录书写内容与要求

1、入院病历（也称大病历或完整住院病历）由实习医生、低年资住院医生或进修医生书写。于病员入院后24小时内完成。入院病历不能单独归档，须住院医师同时书写1份入院记录一并存档。

2、入院记录 由经过医院认定能够熟练书写入院病历的住院医师、进修医师或主治医师书写。于病员入院24小时内完成。一般项目内容及顺序与入院病历相同，但要求内容精练，重点突出。

3、要求及内容：

（1）一般情况 内容包括病员姓名、性别、年龄、出生年、月、日、民族、婚姻状况、籍贯、身份证号码、职业、工作单位及住址、入院日期、病历书写日期、病史陈述者及可靠程度。

年龄以实足年龄计，儿科病人1月以内以天计，1岁以内以月计，1岁以上以岁、月计。

病史由他人代述时，应注明代述者与病人的关系及其代述内容的可靠程度。 （2）主诉 是指促使病员就诊的主要症状（或体征）、部位及持续时间。应简明扼要，一般不超过20个字。原则上不能用诊断或检查结果代替主诉。但对当前无症状，而诊断和入院目的十分明确的病员，也可将“要求入院化疗”作为主诉。体征一般不作为主诉，但病人有感知的体征而无明显症状者，如“下肢水肿”也可作为主诉。

（3）现病史 指病员本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、可能的病因或诱因、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、食欲等一般情况，以及与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（4）既往史 指病员过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史（记录患病时间及治疗结果）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。对过敏药物或食物在书写时用黑体字，加边框。如对青霉素过敏，应写为“对青霉素过敏”。

（5）个人史 内容包括出生地及经历地，疫区居留史、生活习惯及嗜好、

职业及工作情况、婚姻状况、生育史及月经史等。月经史记录格式为：

经期天数

初潮年龄

周期天数

末次月经日期（或绝经年龄）

亦可记录为：年龄（岁），（3-5D）/（30-32D），年龄（岁）

儿科病历：3岁以下的患儿应书写出生史、喂养史、预防接种史、生长发育史等。

（6）家族史 内容包括父母、兄弟、姐妹及子女健康情况，如已死亡，应写明死亡原因。有无遗传性疾病等。

（7）体格检查 应当由上至下，由前至后；按照视、触、扣、听的顺序进行书写。（具体内容详见 《病案书写规范》一书）

（8）专科情况 根据需要记录有关专科的特殊体征。手术科室、神经内科、皮肤科、中医科等专科，应重点突出，详尽、真实、系统地描写各专科有关体征。

（9）辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，并写明检查日期。如系在其它医疗机构所作检查，应当写明该医疗机构名称。

（10） 初步诊断 指主管医师根据病员入院时情况，综合分析作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明，遵循本科疾病在前，它科疾病在后；主要诊断在前，次要诊断在后的原则书写。诊断名称应写全名并注明病变部位；诊断名称不能简写如“上感”、“宫血”等。曾做病理检查者，须写明病理诊断。对一时难以明确诊断的疾病，可在病名后用“？”。一般应在病员入院后三日内确定诊断，七日内作出修正诊断，写在与初步诊断对应的左下方。

（11）书写医师打印签名及亲笔签名于右下角，上级医生审核后亲笔签名于其左侧，中间以“/”相隔。

二、入院记录分类

入院记录书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院转科记录、24小时内入院死亡记录。

1、入院记录是指病员入院后，由主管医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。不写系统回顾，体格检查中不列小标题，专科情况同入院病历。

2、再次或多次入院记录指病员因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。内容基本同入院记录，其特点有：主诉记录病员本次入院的主要症状（或体征）部位及持续时间；现病史中首先要求对历次有关住院诊疗经过进

行小结，再书写本次入院的现病史。书写标题应写明“第×次入院记录”，既往史、个人史、家族史等如无新的内容补充，可注名“参阅上次病历”。

3、24小时内入出院记录指病员入院后不足24小时出院时书写的记录。内容包括病员姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、初步诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

4、24小时内入院转科记录指病员入院24小时之内需转科时转出科室医师书写的记录。内容包括接诊时病员情况、转科依据、上级医师意见、拟转科室会诊意见、病员入科后的处理措施、值班医师（或住院医师）和上级医师签名。

5、24小时内入院死亡记录指病员入院后不足24小时死亡时书写的记录。内容包括病员姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间（具体到分钟）、主诉、入院情况、初步诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

病员入院不足24小时出院、转科、死亡的病员，入科后急查的化验单应粘贴在病历内，并在病程记录中加以说明。

第四章 病程记录及其它记录书写要求

一、病程记录

是对病员病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病员的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向病员及其近亲属告知的重要事项等。

二、首次病程记录

指病员入院后由主管医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在病员入院8小时内完成。首次病程记录必须由住院医师书写，实习医生书写无效。

首次病程记录的内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断要点分析、诊疗计划四部分。诊断依据应书写具体，不能简单写“见CT检查”，“见查体”等。鉴别诊断应至少提出两种以上疾病进行分析讨论。值班医师书写的首次病程记录，应注名身份。

三、日常病程记录

指对病员住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由住院医师书写，也可以由实习医生或试用期医务人员书写。书写时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。

四、上级医师查房记录

指上级医师查房时对病员病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施及疗效的分析、下一步诊疗意见等的记录。记录时应有小标题，写明查房医师的姓名及专业技术职务，如“××主治（主任）医师查房记录”，记录最后应有查房医师和记录者亲笔签名。

1、主治医师首次查房内容包括：补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析、对病情的分析和诊疗计划等。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况定；病情危重者应每天查；病情稳定者每周查二次。

2、科主任或具有副主任医师资格以上的医师日常查房间隔时间：病情危重者应每天查；病情稳定者5天记录一次。查房内容包括：对病情的分析和诊疗意见等。如主治医师不在位，应由高级职称医师代替主治医师在病员入院48小时之内完成首次查房。

3、病员术前应有术者、麻醉医师查看病人的记录。术后3天之内和出院的前1天病程记录中应有上级医师查看病人和是否同意出院的记录。

五、交（接）班记录

指主管医师发生变更之际，医师和医师分别对病员病情及诊疗情况进行简要总结的记录。记录应在前由医师书写完成；记录应由医师于后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、或日期、病员姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前诊断、注意事项或诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录可代替病情小结。

六、转科记录

指病员住院期间需转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在病员转出科室前完成（紧急情况除外）；转入记录格式与入院记录相同，由转入科室医师于病员转入后24小时内完成。内容包括入院日期、转出或转入日期、病员姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、转科目的和注意事项、病员目前情况、转入后查体、诊断、诊疗计划、医师签名等。转科记录可代替病情小结。

病员多次转科时，转出科室主管医师应检查和完善病员在本科室期间的病历，及时书写转科记录；转入科室的住院医师在接收病员的同时应检查转出科室

的病历，发现有不完善时应督促转出科室及时补充；转入科室应按规定书写转入记录和最后诊断。病历缺陷扣分以发生缺陷较多的科室为主。

病员入院24小时之内需转科者，应由首诊医师或值班医师请示上级医师、并经转入科室会诊同意后，由转出科室书写详细的“24小时内入院转科记录”。转入科室医师于病员转入后24小时内完成转入记录。病员的检诊和处置无论是否转科均应在2小时之内进行，并完成8小时之内应完成的首次病程记录。

七、病情小结

指病员连续住院达一个月时，由主管医师每月所作病情及诊疗情况总结。病情小结的内容包括小结日期、入院日期、病员姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

八、会诊记录

是指病员在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应简要写明病员病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、申请会诊医师签名等。会诊记录应有会诊意见、会诊医师所在科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

凡需科间会诊的病员，科室应及时申请会诊，邀请会诊科室按要求书写会诊单有关内容，同时注明被请科室医生到诊时间；被请科室医师应按规定书写会诊记录，包括医师查询病员的情况及明确的会诊意见等。

在病程记录中，应写标题“××科会诊记录”，简要记录会诊的理由和目的、被请科室及医师姓名、专业技术职务、会诊意见及实施情况。

九、疑难病例讨论记录

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 十、抢救记录

指病员病情危重，采取抢救措施时所作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、参加抢救的上级医师签名。抢救时间应记录到分钟。

因抢救急危病员，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

如病员家属拒绝抢救治疗时，需签署“放弃抢救治疗同意书”。 十一、术前小结

指在病员手术前，由主管医师对病员病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

病员入院4小时之内实施的手术，为急诊手术，可不写术前小结。超过此时间的非急诊手术均须写术前小结或术前讨论。

凡全麻手术，必须书写术前小结或术前讨论及手术记录。 十二、术前讨论

指因病员病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。中等（丙级）以上手术均须写术前讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

十三、麻醉记录

指麻醉医师在麻醉实施过程中书写的麻醉经过及处理措施的记录，应用专用表格纸填写。内容包括病员一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

十四、手术记录

指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。手术记录应由手术者亲自书写并签名，特殊情况下可由第一助手书写时，必须有手术者亲笔签名，以确保手术记录质量。

手术记录内容包括一般项目（病员姓名、性别、科别、床位号、ID号和病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理、标本是否送病检、术者签名等。

十五 、术后病程记录

是指病员术后当天完成的病程记录。另页书写。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。术后住院医师应连续记3天病程记录。

主管医师应熟悉所管病员的病情、手术全过程，确保术前小结、手术记录、术后病程记录的完整性和连续性。

十六 、出院记录

指主管医师对病员此次住院期间诊疗情况的总结，应在病员出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

十七 、病危病重通知书

病员病情危重时，主管医师应填写病危病重通知单3张，其中一张随病历归档，两张分别发给病员家属和病员工作单位。

十八 、死亡记录

指主管医师对死亡病员住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在病员死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。死亡时间记录应具体到分钟

十九 、死亡讨论记录

指病员死亡一周内，由科主任或具有副主任医师资格以上的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。另页书写。

二十 、死亡报告

病员死亡应填写死亡报告专用表格存入病历。内容包括一般项目、入院诊断、死亡诊断、病理或尸体病理解剖诊断、有无并发症、入院时简要病史、体征及检查、实验室主要发现、住院经过、病情变化及抢救经过、死亡原因、医护工作检查、科主任及主管医师签名、报告日期。

二十一、医嘱

指医师在医疗活动中下达的医学指令。内容及起、止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包括一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。医嘱不得涂改。需要停止或作废时，应逐条下达“停止”或“作废”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危病员需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱。

医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱指有效时间在24小时以上的医嘱，当医生注明停止时间后失效。内容包括病员姓名、床号、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱指有效时间在24小时以内的医嘱，应在规定时间内执行。内容包括医嘱起始时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

二十二、体温单

为表格式，由护士填写。内容包括病员姓名、科别、床号、入院日期、ID号、病案号、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

二十三、护理记录

分为一般病员护理记录和危重病员护理记录。

一般病员护理记录 指护士根据医嘱和病情对一般病员住院期间护理过程的客观记录。内容包括病员姓名、科别、ID号、病案号、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

危重病员护理记录（特护记录） 指护士根据医嘱和病情对危重病员住院期间护理过程的客观记录。应根据相应专科的护理特点书写。内容包括病员姓名、科别、ID号、病案号、床位号、页码、记录、日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

二十四、手术护理记录

是指巡回护士对手术病员术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应在手术结束后及时完成。内容包括病员姓名、科别、床位号，ID号、病案号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

第五章 知情同意书的书写要求

知情同意书内容包括手术、有创检查或治疗、特殊检查或治疗项目的名称、目的、可能出现的并发症、风险及其他不良后果，病员或其他法定签字人签名、医师签名等。

主管医师或主要实施者必须及时签署必要的知情同意书，一旦病员出院不能补签的，决不允许医生自己填写同意书，模仿代签。

第六章 住院病案首页填写说明

一、病案首页各栏目均应填入适当内容，尽量不要空项。栏目中没有可填内容的，填写“—”。如：联系人没有电话，可在电话栏处填写“—”。

二、医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。应在栏目内填写相应阿拉伯数字。

三、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。

四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。

五、工作单位及地址、户口地址按实际情况填写。 六、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天。

七、门（急）诊诊断：指病员住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

八、入院时情况：

1、危：指病员生命指征不平稳，直接威胁病员的生命，需立即抢救。 2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗。

3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。

九、入院诊断：指病员住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。 十、出院诊断：指病员出院时医师所做的最后诊断。

1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。 十一、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时填写在医院感染栏目中。

十二、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。

十三、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、车祸、烧伤等。不可以笼统填写“外伤”。

十四、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。

十五、好转；指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 十六、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 十七、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 十八、其它；包括入院后未进行治疗的自动出院、转院、以及因其他原因而离院的病人。应写具体，不要笼统写“其它”。

十九、药物过敏：需填写具体的药物名称。没有药物过敏者需填写“无”。 二十、输血反应：指输血后一切不适的临床表现。 二十一、诊断符合情况：

1、符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。

当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。

2、不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。

3、不肯定（无对照）：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。

4、临床诊断与病理诊断：临床诊断指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：

（1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。 （2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。

（3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。

（4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。

二十二、抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程（包括抢救起始时间的抢救经过）。

抢救成功次数；如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。

二十三、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由指定负责病区医疗工作的医师代签。

二十四、手术、操作名称：指手术及非手术操作名称（包括：诊断及治疗性操作）

二十五、麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。 二十六、切口愈合等级：

切口分级 切口等级/愈合类别 I /甲 I级切口 I /乙 I/丙 Ⅱ/甲 Ⅱ级切口 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅲ级切口 Ⅲ/甲 解 释 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 二十七、随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。 二十八、病案质量：由上级医师按医院评审标准填写。

第七章 检查（治疗）申请、报告单的书写要求

一、检查（治疗）申请单书写的一般要求及注意事项

1、书写殊检查、治疗申请单，应字迹工整、清晰，医学术语确切、内容完整，不得潦草及涂改，防止错别字、漏字。

2、各种申请单一般项目应逐项填写完整，包括：病员姓名、性别、年龄、床号、住院号、临床诊断、申请医生签名、申请时间（急诊须写明时、分）等，特别是病案号、X线光片号、CT片号、病理编号等重要项目，均不得漏项。

3、填写与疾病诊断及申请目的有关的主要病史、体征、以完成的检查结果、临床诊断等、应简明扼要，如实反映病情，申请检查、治疗项目特别要求填写的内容不得遗漏。

4、急症和病情危重者，须在申请单左上角注明“急”字，必要时应有医生陪同检查，以便优先处理及准备好检查中发生意外的应急处理。

5、如病员正在应用对检查目的有直接影响的治疗或药物，申请医生应在申请单上注明。

二、检查报告单、治疗单书写一般要求及注意事项

1、填写报告单、治疗记录单，字迹要清晰，不得潦草或涂改；填写内容须正确无误，使用专业术语。

2、各类报告单、治疗记录单编号务必填写清楚；报告者须签全名，报告单日期必须将年、月、日全部填写。

3、按一定顺序描写报告或治疗记录内容。检查正常或常规治疗者可酌情简化；病变或特殊治疗情况描写要详尽，以说明问题、如实反映情况为原则，必要时可附简图说明。

4、对复查者要前后对比，对好转或恶化情况要详细描述，不能光列出诊断。 5、特殊检查报告单应提出明确的诊断意见，必要时可提出鉴别诊断及进一步检查的建议。特殊治疗记录单应写明治疗效果。

6、保健范围干部的报告单、治疗记录单要经科主任签署后发出。

7、报告单不得随意涂改。如必须涂改，应由上级医务人员审核修改并签字。 三、粘贴检验报告单注意事项

检验单是指病员住院期间所做各项化验结果的记录。内容包括病员姓名、性别、年龄、科别、床位号、ID号、病案号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名并加盖印章等。

1、病历中应备有专门的检验报告粘贴页，其纸张规格大小同其他病历用纸。 2、各中检验报告单粘贴在专门的检验报告粘贴页上，粘贴要整齐。 3、住院医师应将化验单按日期顺序排列，自上而下，于左侧整齐地贴在专用纸上，检验报告单的上边漏出0.4公分，以便填写检查项目及结果。

4、医生应认真填写每张检查单的名称和检查结果，检验单上端用蓝黑墨水笔写明检查日期和项目，阳性结果用红墨水笔书写。输血病员需有血型（含Rh 血型）、输血品种、HBsAg 、HCV-Ab、 HIV-Ab 等化验检查报告单和输血同意书。

附录一 病历书写名词基本概念：

病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总合，包括门（急）诊病历和住院病历。

门（急）诊病历：指病员在门（急）诊就诊时的全部诊疗资料。

住院病历：是指病员在住院期间的全部诊疗资料。内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

完整入院记录：曾称完整住院病历、入院病历、大病历，含系统回顾和全面体格检查，小结或摘要。

入院记录：是完整入院记录的简要形式。其内容与顺序，原则上和完整入院记录相同，但要求精练，简明扼要，突出重点，整齐严谨。

再次或多次入院记录：再次或多次入院记录是指病员因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。

初步诊断：初步诊断是指经治医师根据病员入院时情况，综合分析所作出的诊断。

入院诊断：是指病员住院后，由主治医师首次查房后所确定的诊断。应写在初步诊断的下方。

修正诊断：住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，应修正诊断。修正诊断写在入院诊断的左下方，签名并标明日期。

抢救：是对病情严重危急者，或突然遭受意外伤害者所进行的紧急救护。其

目的在于挽救病员的生命，使病情缓解或减少损害的影响，和预防并发症或后遗症的发生。

抢救成功：急、危重者经过抢救， 使其病情得到缓解，生命体征基本平稳24小时以上，可认为一次抢救成功。如病情虽有暂时减轻，但病员24小时内死亡，应认为抢救无效。

抢救次数：对急、危重者的连续抢救，如果其病情得到缓解、生命体征基本平稳24小时以上，可记为一次抢救（抢救成功）。如果24小时后病情恶化，应作为第二次抢救。

医嘱：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

长期医嘱：指有效时间在24小时以上的医嘱。当医师注明停止时间后失效。 临时医嘱：指有效时间在24小时以内的医嘱，应在规定时间内执行，包括立即执行（st.或即刻）、临时备用或需要时使用（s.o.s.），此项医嘱仅在2小时内有效，过时自动失效。

诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、恢复功能、延长生命、帮助病员恢复健康的活动。

医疗美容：是指使用药物以及手术、物理和其他损伤性或侵入性手段进行的美容。

特殊检查、治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动。 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。

2、由于病员体质特殊或者病情危笃，可能对病员产生不良后果和危险的检查和治疗。

3、临床试验性检查和治疗。

4、收费可能对病员造成较大经济负担的检查和治疗。

病案：指归档后在病案室保存的病历。即是病员在门（急诊）、住院（留观）期间全部的医疗资料，并经医疗机构分类保存的各种病历及与病历有关的资料汇总而成的医疗档案。

法定代理人：指无民事行为能力人、民事行为能力人的监护人。 近亲属：民法通则中规定的近亲属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。

授权委托书：是指被代理人制作的、证明代理人有权代理并指明权限范围的法律文书。授权委托书应当载明代理人的姓名或名称、代理事项、代理的权限范围和代理权的有效期限，并且由委托人签名盖章。

病历管理制度

一、门(急)诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急

诊留观病历由急诊科负责保管。

二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

七、病历借阅：

1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。 4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）： 1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理： （1）病员本人或其代理人。 （2）死亡病员近亲属或其代理人。 （3）保险机构。

2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料： （1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。

（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。 （5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

3、、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。