告知单编号（注2）：
施工单位： （加盖公章）
设备型号 设备名称 出厂编号 设备制造单位全称 施工地点 施工单位全称 施工类别（注3） 现场负责人或 联系人 地 址 使用单位全称 许可证 编 号 施工日期 许可证 编 号 电话 许可证 有效期 传 真 邮 编 联系人 地 址 电 话 传 真 邮 编 施工单位声明：我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实，在施工过程中，严格遵守《特种设备安全监察条例》和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。 注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位
公章）。
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