第二类医疗器械经营备案注销申请表
企业名称 许可证编号 组织机构 代码 法定代表人 经营方式 经营模式 住所 经营场所 库房地址
发证日期 有效期限 企业负责人 □批发
□销售医疗器械
□零售
□批零兼营
□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务
经营范围
姓名
联系人
身份证号 联系电话 传真 电子邮件
注销原因 :
注销
本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。
法定代表人（签字） （企业盖章） 年月日
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