第 周 年 月 日
检 查 项 目班 级宿 舍宿舍各类设施设备是否安全（架子床有无其它安全隐患其它未尽事宜（如是否松动、床板是（玻璃是否松动；有无吃零食现象；否破损、电线路是暖气是否正常；有有无玩火现象；有否老化、裸露、开无在床上打闹现无打架；以大欺小关是否正常、房屋象）、偷窃等）有无渗漏）学生是否短缺、短缺原因及去向责任人签 字时 间备 注一年级一班一年级二班一年级三班二年级一班二年级二班二年级三班三年级一班班主任、生活教师夜间学生宿舍安全检查（巡查）签字表
第 周 年 月 日
检 查 项 目班 级宿 舍宿舍各类设施设备是否安全（架子床有无其它安全隐患其它未尽事宜（如是否松动、床板是（玻璃是否松动；有无吃零食现象；否破损、电线路是暖气是否正常；有有无玩火现象；有否老化、裸露、开无在床上打闹现无打架；以大欺小关是否正常、房屋象）、偷窃等）有无渗漏）学生是否短缺、短缺原因及去向责任人签 字时 间备 注三年级二班四年级一班四年级二班五年级一班五年级二班男生宿舍(1-11号)女生宿舍(1-11号)
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